Удаление инородного тела из глаза

Инородные тела довольно часто попадают за веки. Соприкасаясь с роговицей, инородное тело вызывает резкое ощущение боли. Исключительно сильное ощущение боли обусловлено наличием в роговице множества чувствительных нервных окончаний.

Инородное тело, попавшее за веки, вызывает не только боль, но и усиленное слезотечение. Если оно находится за нижним веком, то обычно при мигании и усиленном слезотечении вымывается слезой. О выхождении инородного тела больной сразу узнает по прекращению болей в глазу.

В зависимости от глубины проникновения различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела находятся в эпителии или под ним, глубоко расположенные — в собственной ткани роговицы.

Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец).

Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои и тогда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях роговицы, не вызывая видимой реакции, поэтому не всегда подлежат удалению.

О химической природе имеющихся в толще роговицы металлических осколков можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела.

При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый цвет, при халькозе (медь) — нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.

Если после удаления металлического инородного тела остается буроватое кольцо, его необходимо тщательно удалить, так как оно может поддерживать раздражение глаза.

Если инородное тело само не выходит, то, прежде всего его нужно поискать за нижним веком. Не потому, что за нижним веком инородные тела задерживаются чаще, чем за верхним, а потому, что из-под нижнего века удалить инородное тело легче, чем из-под верхнего. Для осмотра задней поверхности нижнего века достаточно оттянуть его пальцем книзу. Обнаружив инородное тело, его удаляют ваткой, намотанной на спичку и смоченной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Если удаление инородного тела приходится производить на улице, то это можно сделать уголком чистого носового платка.

Если за нижним веком инородное тело не обнаруживается, следует незамедлительно обратиться в круглосуточный кабинет глазной неотложной помощи. Нельзя ни в коем случае тереть веки, так как при этом можно находящееся на поверхности конъюнктивы инородное тело переместить на роговицу и втереть его в ткань этой оболочки. А внедрение инородного тела в роговицу может дать гораздо более тяжелые осложнения, чем нахождение его на конъюнктиве.

Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы:

Выворачивание верхнего века с помощью пальцев.
- Обследуемый смотрит вниз,
- врач большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко,
- большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край ресницы,
- оттягивает его вниз и вперёд;
- большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз;
- вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра.
Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки. Все этапы выполняют так же, как при первом способе, только при выполнении используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородное тело, выполняют двойной выворот с помощью векоподъёмника.

Вывернув веко, необходимо, прежде всего, осмотреть конъюнктиву вдоль переднего края. Именно здесь имеется углубление, подхрящевая бороздка, в которой чаще всего и задерживаются инородные тела. Особенно трудно обнаружить осколки стекол. Инородное тело с верхнего века удаляют таким же образом, как и с нижнего.

При вывороте век инородное тело может быть вымыто слезой незаметно для исследующего. Если это произойдет, то больной говорит о том, что боли прекратились. Если же поиски инородного тела за веками не увенчались успехом, а боли не проходят, то нужно искать инородное тело на роговице.

Как из-под нижнего, так и из-под верхнего века инородные тела удаляют без обезболивания. Обезболивание приводит к тому, что боли исчезают еще до удаления инородного тела. Между тем, нередко за веки попадают не одно, а несколько инородных тел. Без обезболивания после удаления одного инородного тела боли не прекращаются. Это заставляет искать другие инородные тела. Тогда же, когда еще до удаления инородных тел производится обезболивание, после удаления одного инородного тела поиски прекращаются, и больной уходит домой с инородными телами, оставшимися за веками или на роговой оболочке. Позже, когда срок действия обезболивающего вещества кончается, боль в глазу возобновляется и больной вынужден возвращаться в медицинское учреждение, затрачивая на это значительное время.

Техника удаления

Если же инородное тело обнаруживается на роговой оболочке, то перед его удалением обезболивание глаза является совершенно обязательным.

Для обезболивания используют капли 0,25-0,5 % раствора дикаина либо 5 % раствора новокаина. Капли закапывают 1-2 раза, через минуту. Эти капли устраняют чувство боли, но способность ощущать прикосновение к роговице остается.

Нужно всегда быть готовым к тому, что при прикосновении к роговице больной может резко отдернуть голову. Это может привести к ранению роговицы, если приступают к удалению инородного тела, не проверив реакцию больного на прикосновение.

Удаление инородного тела с роговицы начинают стерильным копьем Если снять инородное тело не удается, то переходят к извлечению его с помощью иглы для удаления инородных тел. Можно воспользоваться и инструментами из набора Шоттера. При отсутствии названных инструментов можно использовать длинную иглу, предназначенную для люмбальных пункций, или иглу для внутримышечных инъекций.

Понятно, что инъекционной иглой не так удобно удалять инородные тела с роговицы, как инструментами, специально предназначенными для этой цели. Однако наличие инородного тела в роговице обычно вызывает столь сильные боли и явления раздражения глаза, что требуется немедленное вмешательство для того, чтобы облегчить мучительное состояние больного.

При извлечении инородного тела из роговицы необходимо использовать боковое освещение — так проще увидеть срез роговицы и, соответственно, инородное тело в ее слоях.

пациента необходимо удобно усадить перед собой за щелевую лампу,
произвести фокусировку на инородном теле на роговице
желательно использовать подставку под локоть рабочей руки, для лучшей фиксации и сведению к минимуму дрожания
большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки больного
инструмент держать в правой руке, как ручку и мягкими метущими движениями на себя, без нажима, постараться удалить инородное тело

Это может произойти не с первой попытки — необходимо начинать движение иглой точно от края инородного тела, как бы «подковырнуть его на себя».

Нередко на месте удаленного инородного тела в ткани роговицы остается так называемое «ржавое кольцо». Оно бывает не только после удаления железосодержащих осколков, когда образуется за счет истинной ржавчины, но и после удаления осколков наждачного камня, когда кольцо представляет собой скопление мельчайших частиц наждака. Это кольцо нужно удалить до полного очищения роговицы легкими прикосновениями инструмента.

Инородные тела, лежащие в глубоких слоях роговицы, удаляют оперативным путем послойным надрезом над местом залегания. Магнитные инородные тела удаляют из слоев роговицы с помощью магнита.

После удаления инородного тела назначают противоспалительную и репаративную терапию, при необходимости к инстилляциям добавляют субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия: гентамицина сульфата 4% р-р или линкомицина гидрохлорида 30% р-р по 0,5-1 мл 1-2 р/сут.

Инородные тела и ссадины представляют собой наиболее распространенные травмы конъюнктивы и роговицы. Методы удаления инородного тела варьируются в зависимости от их типа:

Поверхностные инородные тела удаляют методом промывания и с помощью увлажненной ватной палочки.
Внедренные инородные тела необходимо удалить кончиком стерильного ножа треугольной формы в форме копья (специального инструмента, предназначенного для удаления инородных тел из глаз) или иглами калибра 25 или 27, как правило, с использованием щелевой лампы для процедуры.
Внутриглазные инородные тела, или любые проникающие ранения, лечатся офтальмологом хирургическим путём.

Подозрение на инородное тело в глазу

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

Выявленные инородные тела или те, о наличии которых вы подозреваете, либо другие проникающие травмы, требующие немедленной консультации офтальмолога.
Неконтактный пациент

Во время процедуры извлечения посторонних предметов пациент должен иметь возможность широко открыть глаза, не изменяя при этом положение глазного яблока. Неспособным к сотрудничеству пациентам (например, маленьким детям, взрослым в состоянии интоксикации) необходима консультация офтальмолога.

Щелевая лампа с кобальтово-синим светофильтром (предпочтительно) или бинокулярная линза (лупа) с лампой Вуда
Местный анестетик (например, глазные капли 0,5% пропаракаина)
Флуоресцирующие полоски
Стерильные аппликаторы с ватным тампоном
Копье для удаления инородных тел роговицы или игла 25 или 27 калибра, прикрепленная к туберкулиновому шприцу
Низкоскоростной офтальмологический бор
Стерильный физиологический раствор и шприц на 10-20 мл

Если в какой-то момент возникнет подозрение на наличие в глазу инородного тела или другой проникающей травмы, необходимо прекратить процедуру и избегать какого-либо дальнейшего давления на глазное яблоко. Обеспечьте защиту глазного яблока с помощью защитного экрана (установленного на костном валике края глазницы или же за его пределами), назначьте системные антибиотики (например, эмпирическое назначение цефазолина и гентамицина) и немедленно обратитесь за консультацией к офтальмологу для назначения обследования и лечения.

Посадить пациента около щелевой лампы и находиться напротив него во время процедуры удаления.
Зафиксируйте голову пациента (например, надежно прижмитеналобник и подбородник щелевой лампы).
Держите оперирующую руку в соприкосновении с костью на лице пациента (например, скуловой дугой или переносицей), чтобы в случае движения пациента ваша рука двигалась синхронно.

Если состояние пациента позволяет, перед процедурой проведите осмотр глаза без местной анестезии. С помощью фонарика проверьте глаз снаружи на предмет дефляции глазного яблока или передней камеры. Проверьте остроту зрения, движение глаз и размер зрачка, форму глазного яблока, а также зрительные рефлексы. Если вы видите признаки перфорации, прекратите процедуру и немедленно обратитесь за офтальмологической консультацией (см. Дополнительные рекомендации, выше).
Если местная анестезия до обследования перед процедурой не проводилась, попросите пациента посмотреть вверх, а затем поместите каплю местного глазного анестетика в нижнюю часть свода пораженного глаза. Попросите пациента держать глаз закрытым в течение минуты для удержания препарата в глазу.
Усадите пациента перед щелевой лампой.
Нанесите флуоресцеин и проведите пробу Зейделя (подтекание нанесенного флуоресцеина в виде вымывания темной полосы из места перфорации роговицы или склеры указывает на повреждение). Если проба Зейделя положительна, прервите процедуру и получите немедленную офтальмологическую консультацию.
Осмотрите глаз на наличие инородного тела. Оттяните веки, расположив большой палец чуть ниже нижнего века, а указательный — чуть выше верхнего, а затем раздвиньте пальцы. Осмотрите всю конъюнктиву и роговицу. Пациент должен смотреть вниз при осмотре верхнего свода и смотреть вверх при осмотре нижнего свода. Чтобы осмотреть инородное тело роговицы и оценить глубину его проникновения, нужно менять ширину и угол направленности луча щелевой лампы. Необходимо оттянуть и дважды вывернуть верхнее веко. Сначала аккуратно надавить на верхнюю часть верхнего века с помощью ватной палочки. Затем поднять край верхнего века вверх и назад в направлении ко лбу пациента. Затем сделайте двойной выворот, осторожно нажимая аппликатором, пока не станет видимым верхний свод.
При условии если инородные предметы и повреждения роговицы не обнаружены или обнаружено только незначительное повреждение роговицы, протрите верхнюю и нижнюю части свода века влажным аппликатором с ватным тампоном, а затем промойте глаз как указано в инструкции Промывание глаза и выворот века. Если в анамнезе нет химического воздействия, может быть достаточным промывание глаза небольшим количеством жидкости.

Удаление поверхностных инородных тел:

Чтобы удалить поверхностное инородное тело из конъюнктивы или роговицы, сначала аккуратно промойте участок (например, используя стерильный физиологический раствор в шприце), чтобы увлажнить участок и, возможно, выбить инородное тело. Не направляйте струю промывающей жидкости прямо на инородное тело.
Увлажненным аппликатором с ватным тампоном, используя вращательные движения, осторожно снимите поверхностное инородное тело.
Касаясь роговицы увлажненным аппликатором с ватным тампоном, используйте деликатные и ограниченные движения, чтобы не повредить эпителий.

Удаление инородных тел, проникающих в поверхностные слои тканей:

При глубоком внедрении инородного тела в оболочки глаза его необходимо удалить, используя (в зависимости от предпочтений) копье, низкоскоростной офтальмологический бор или иглу 25-го или 27-го калибра, прикрепленную к маленькому (например, туберкулиновому) шприцу.
Инструмент нужно держать таким образом, как держат карандаш.
Пациенту необходимо смотреть прямо на предмет.
К инородному телу в роговице нужно всегда подходить с периферической части роговицы (т. е. не пересекать поле зрения пациента инструментом для извлечения) и использовать свою доминирующую руку. Подход выполняется в два действия.
Вначале, не применяя увеличительное стекло, расположите свою рабочую руку (локтевой сустав) возле лица пациента (напротив челюстной дуги или области переносицы) и поднесите инструмент для извлечения к области вблизи периферической части роговицы.
Далее, уже с использованием увеличительного стекла, удерживая инструмент для извлечения по касательной к поверхности роговицы, медленно и осторожно приближайтесь к инородному предмету, продолжая движение внутрь от периферической части роговицы.
Удерживайте копье или иглу со скосом вверх, а затем используйте наконечник для того, чтобы убрать или вытащить посторонний предмет из роговицы. Для полного извлечения посторонних предметов может понадобиться повторить эту процедуру несколько раз. С помощью этой техники также можно удалить некоторые поверхностные кольца ржавчины. Если инородное тело было смещено, но осталось на поверхности глаза, попробуйте смыть его водой или используйте один из тех же инструментов для извлечения, которые уже использовались для удаления инородного тела.
Некоторые врачи, не являющиеся специалистами в офтальмологии, избегают использования офтальмологического бора. Он обычно применяется для удаления колец ржавчины, но также может использоваться для удаления инородного тела, попавшего в роговицу. Аккуратно и резко прижмите вращающийся бор к инородному телу. Затем отодвиньте инструмент для того, чтобы оценить, сколько было удалено. Нужно повторять до тех пор, пока инородное тело (или кольцо ржавчины) не будет удалено. Необходимо всегда сопоставлять количество удаляемого материала с размером дефекта роговицы, создаваемого офтальмологическим бором. Офтальмологический бор наносит больший дефект роговице, чем копье или игла. Иногда помогает изменение направления бора (путем изменения направления вращения). Удалять ржавые кольца не нужно; с этой проблемой пациент может обратиться к офтальмологу при последующем визите в течение 24 часов.

Проверка остроты зрения после проведения процедуры.
Влить по капле флуоресцеин и, не прерываясь, проверить (после процедуры) отсутствие перфорации (т. е. отсутствие знака Зейделя).
Назначить мазь для местного применения или капли с антибиотиком (например, мазь или капли ципрофлоксацина 0,3% по 4 раза в день в течение 5-7 дней).
Не назначать топические кортикостероиды.
Не назначать местную анестезию.
Не накладывать повязку на глаз.
Организовать 24-часовое офтальмологическое наблюдение или, если это невозможно, сказать пациенту, чтобы тот обратился за неотложной помощью, если симптомы в течение 24 часов исчезли не полностью.

Не используйте ватный тампон для удаления внедрившегося инородного тела в роговицу. Тампон может повредить большие участки эпителия роговицы.
Не используйте склеральную линзу для промывания. Это может вновь внедрить инородное тело в роговицу.
Риск перфорации роговицы иглой ниже, если подход тангенциальный и ваша рука прикреплена к лицу

Постепенный переход от наименее инвазивных методов к более инвазивным; часто инородное тело может быть удалено промыванием.

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
https://eyesfor.me/home/traumas-of-the-eye/wound/corneal-foreign-body.html.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7/%D0%B2%D1%8B%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BE%D1%84%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BC%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80/%D1%83%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B0-%D0%B8%D0%B7-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B0.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.