Тромбоз — патологический процесс, при котором сгусток крови перекрывает кровоток в сосуде. В офтальмологии явление тромбоза сосудов сетчатки глаза встречается редко, и в большинстве случаев оно требует экстренного устранения из-за риска полной потери зрения. Заболевание диагностируется преимущественно у пожилых пациентов.
Чаще всего тромбы закупоривают верхние ответвления центральных вен сетчатки (сокращенно ЦВС). Такое состояние именуется в офтальмологии периферической окклюзией. В случае если речь идет именно о тромбозе центральной вены сетчатки, имеется в виду центральная окклюзия.
Причины
По статистике, тромбоз вен сетчатки глаза инициируют хронические заболевания сердечно-сосудистой или эндокринной систем, сопровождающиеся изменением вязкости крови, ухудшением проходимости сосудов и т. п. Наиболее распространенными предвестниками патологии являются:
- Атеросклероз сосудов — состояние, при котором в кровеносной системе повышается уровень липопротеидов, откладывающихся на интиме артерий и вен, образуя бляшки, а при тяжелом течении полностью перекрывающих просвет трубок. На поверхности этих бляшек или возле них часто формируются тромбы, способные оторваться и флотировать по всей кровеносной системе, в том числе по глазной кровеносной магистрали.
- Сахарный диабет — эндокринное заболевание, признаком которой является повышение уровня глюкозы в крови. Так называемый «сахар» делает сосуды более хрупкими и ломкими. Организм, пытаясь «залатать» повреждения, направляет к повреждениям факторы свертываемости крови, в результате чего образуется тромб.
- Гипертония — системное сердечно-сосудистое заболевание, при котором возрастает нагрузка на мелкие сосудистые сетки, в том числе глазные. В результате они повреждаются, а естественной защитной реакцией становится тромбоз (он предупреждает обширное кровоизлияние).
- Васкулиты — воспалительные заболевания стенок сосудов аутоиммунного или инфекционного характера. Формирование тромбов является одной из защитных реакций организма.
- Опухолевые процессы и метастазы в области расположения глазных сосудов. Они создают давление на сосуды и замедляют кровоток, в результате чего в них образуются тромбы. Еще один вариант развития событий — разрушение опухоли и попадание ее фрагмента в кровеносное русло с последующей закупоркой сосуда.
Наиболее редкой причиной, по которой может возникать тромбоз сетчатки глаза, связан с нарушением функций щитовидной железы — тиреотоксикозом. При запущенной форме этого заболевания происходит разрастание клетчатки под глазом, в результате чего он выпирает из глазной впадины (так называемое тиреоидное пучеглазие). Это создает постоянное натяжение кровеносных сосудов, по причине чего они лопаются и закупориваются сгустками крови.
Симптомы
Клиническая картина при тромбозе вен сетчатки глаза зависит от стадии заболевания и локализации сгустка крови. Так, на первой стадии, именуемой претромбозом, симптомы незаметны, хотя скорость кровотока в сетчатке уже снижена. Единственным признаком болезни становится периодическое кратковременное затуманивание поля зрения. На второй стадии, когда подвижный тромб закупоривает сосуд, туман перед глазами становится более плотным и не исчезает. Третья стадия сопровождается посттромботическими изменениями и постепенным восстановлением остроты зрения.
Наиболее яркая симптоматика, позволяющая поставить диагноз, наблюдается на стадии непосредственно тромбоза.
Интенсивность ее развития зависит от разновидности окклюзии:
- если тромб попадает в артерию глаза, снижение зрения происходит резко, в течение нескольких минут;
- если тромб закупоривает вену зрительного аппарата, зрение постепенно снижается в течение нескольких часов, а иногда суток или даже недель.
Степень снижения остроты зрения тоже отличается в зависимости от того, какой тромбоз сосудов сетчатки глаза произошел — ишемический или не ишемический. В первом случае недостаток кровоснабжения наблюдается на обширном участке сетчатки, поэтому зрение может стать нулевым, то есть человек не видит даже свет. При отсутствии выраженных ишемических процессов наблюдается умеренная или выраженная потеря зрения, но с сохранением способности различать контуры предметов или видеть свет.
Важно! Болевые ощущения не характерны для тромбоза сосудов глаз. Только в редких случаях больной может предъявить жалобы на тупые боли в глазнице.
Диагностика
Для диагностики тромбоза сосудистой системы глаз необходимо обратиться к офтальмологу. На основании результатов визуального осмотра и инструментальных диагностических процедур специалист сможет быстро поставить диагноз.
Диагностируется тромбоз центральной вены сетчатки и периферических сосудов глаза с помощью следующих методов:
- офтальмоскопия — на глазном дне доктор визуализирует усиление венозного рисунка, точечные кровоизлияния или симптом «раздавленного помидора»;
- визометрия — в процессе исследования будет установлено значительное падение центрального и периферического зрения;
- тонометрия — на фоне тромбоза сосудов глаза нередко происходит одностороннее повышение внутриглазного давления или, напротив, сильное его падение;
- биомикроскопия — визуальный осмотр внутриглазных структур и сосудов под сильным увеличением позволяет врачу визуализировать поврежденные сосуды, определить интенсивность ишемического процесса и обнаружить в стекловидном теле взвесь из элементов крови и экссудата;
- периметрия — измерение полей зрения помогает определить примерную локализацию тромбированного сосуда;
- ангиография с контрастом — рентгенографическое исследование, по результатам которого врач получает четкие снимки сосудов глаза, на которых видна локализация тромба, очертания ишемического очага, участок с кровоизлиянием и другие особенности;
- электроретинография — средство для определения степени ишемии сетчатой оболочки глаза, которая позволяет точно спрогнозировать вероятность осложнений и подобрать адекватные меры их профилактики.
Помимо выявления особенностей патологии, офтальмологу важно знать причины тромбоза. Для этого назначают лабораторные исследования крови: на уровень глюкозы и холестерина, степень свертываемости (коагулограмма и факторы свертываемости). Дополнительно может потребоваться консультация эндокринолога, терапевта, кардиолога и других специалистов.
Методы лечения
Для сохранения и возвращения зрения проводится поэтапное лечение. На начальном этапе восстанавливается полноценное кровоснабжение сетчатки, затем — ее состояние: уменьшается отечность, воспаление и т. д. На третьем этапе лечение тромбоза сетчатки требует устранения последствий: кровоизлияний, восстановления микроциркуляции, укрепления сосудов.
Для растворения тромба и нормализации кровотока в сосудах сетчатки используются консервативные методы лечения. Большей части больных назначают следующие группы и наименования лекарств:
- Активные фибринолитики в форме внутриглазных инъекций — Фибринолизин и Плазминоген, которые способны быстро растворить тело тромба. Эта группа препаратов используется не позднее 2 часов с момента закупорки сосудов сетчатки и появления явных клинических проявлений патологии. Более позднее применение фибринолитических лекарств может спровоцировать кровоизлияние.
- Препараты на основе гепарина — Клопидогрель, Варфарин и их аналоги — в форме инъекций. Используются в течение нескольких дней после манифестации тромбоза. Используются не столько для растворения имеющихся сгустков крови, сколько для профилактики повторной закупорки сосудов в глазах. Их использование требует постоянного контроля свертываемости крови.
- Гипотензивные средства — Нифедипин в форме таблеток и Тимолол в форме глазных капель. Препараты этой группы необходимы для того, чтобы локально снизить напряжение сосудов, избежать кровотечений и повторного образования тромбов.
- Антиагрегантные препараты — средства на основе ацетилсалициловой кислоты (аспирина) — в форме таблеток. Используются на позднем этапе терапии, а при склонности к тромбозу рекомендуются к пожизненному приему. В процессе необходим регулярный контроль картины крови и анализы на ее свертываемость.
После того, как будет ликвидирован острый тромбоз вен сетчатки глаза, назначается поддерживающая и восстанавливающая терапия. Она, как и предыдущий этап, состоит из консервативного воздействия на сосуды глаза и кровеносную систему в целом.
Для начала пациенту назначают лекарства, улучшающие микроциркуляцию в мелких сосудах сетчатки:
- внутривенные капельные вливания препарата Трентал, предупреждающего возникновение гипоксии сетчатки;
- инъекции глюкокортикостероидов — Преднизолона и Гидрокортизона — в клетчатку глаз, предупреждающие отек сетчатки и ликвидирующие его;
- капельное внутривенное введение Дексаметазона (гормональный препарат) для подавления воспалительных процессов и восстановления обмена веществ в сетчатке;
- пероральные и инъекционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов — Ибупрофена и Диклофенака — для устранения текущей симптоматики и подавления воспалительного процесса;
- спазмолитики — Но-Шпа, Папаверин — в таблетках для улучшения кровоснабжения сетчатки, устранения спазма сосудов, уменьшения болей.
Дополнительно назначают витаминные комплексы для поддержания глаз и укрепления сосудов: витамины группы В, ретинолы, кератины и т. д.
Параллельно проводят лечение основного заболевания, которое привело к тромбозу сосудов сетчатой оболочки глаз:
- при гипертонической болезни назначают гипотензивные препараты и кардиопротекторы;
- при диабете назначают лекарства для снижения глюкозы в крови или препараты инсулина (зависит от типа и стадии заболевания);
- при тиреотоксикозе и других гормональных нарушениях назначают препараты, снижающие уровень биологически активных веществ или регулирующие активность желез, их продуцирующих;
- при васкулитах проводят иммуномодулирующую и гормональную терапию, назначают комплекс противовоспалительных средств.
После курса консервативной терапии, когда кровоснабжение сетчатки будет восстановлено, рекомендуется лазерная коагуляция сетчатки. Эта процедура предназначена для профилактики отслоения сетчатого слоя, стимуляции его кровоснабжения, усиления регенеративных процессов и удаления рубцовых тканей, если они есть.
Прогноз
При отсутствии выраженного и продолжительного ишемического процесса на фоне тромбоза вен в сетчатке глаз прогноз благоприятный. Если избежать ишемии не удалось, высока вероятность осложнений:
- неоваскулярной глаукомы;
- рецидивов тромбоза и кровоизлияний в стекловидное тело;
- тракционной отслойки сетчатки.
Все эти патологии влекут устойчивую потерю зрения, исправить которую не помогают даже современные хирургические вмешательства. Именно поэтому не стоит игнорировать признаки частичной венозной непроходимости в сетчатке глаза: чем раньше она будет диагностирована, тем выше шанс избежать потери зрения.
Минимизация рисков периоперационных осложнений в офтальмохирургии
у пациентов, принимающих антикоагулянты / дезагреганты
Есина М.А, Коган М.П., Филимонова Е.Э.
Актуальность
Потребность в офтальмохирургических операциях существенно возрастает с возрастом. Это касается хирургии возрастной катаракты, глаукомы, патологии сетчатки и стекловидного тела. Поэтому доля пациентов среднего и пожилого возраста в структуре пациентов офтальмологической клиники достаточно велика. Многие из них страдают сердечно-сосудистой патологией [3,4], требующей постоянного приема дезагрегантов / антикоагулянтов с целью первичной или вторичной профилактики фатальных осложнений [9,14].
Кроме того, существует также категория пациентов с нарушением синтетической функции печени, приводящей к гипокоагуляции крови.
В предоперационном периоде достаточно важно минимизировать возможные риски, в том числе геморрагические [3,7,11].
Большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией принимает антикоагулянты перорально. В их числе наиболее распространен варфарин. Этот препарат является непрямым антикоагулянтом, блокируя в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X). Безопасность приема варфарина, адекватность его подобранной дозы должна мониторизироваться при оценке показателя Международного Нормализованного Отношения (МНО — отношение показателя протромбинового времени пациента к показателю протромбинового времени здорового человека) [16,17]. Т.е. данный показатель объективно характеризует, насколько изменена свертываемость крови по сравнению со стандартом.
Уровень МНО у пациентов, не принимающих варфарин, колеблется от 0,8 до 1,2. На фоне терапии данным антикоагулянтом целевыми являются показатели МНО 2,5-3,0 (т.е. свертываемость крови снижается в 2,5-3,0 раза по сравнению со здоровым человеком) [1,13,19]. Кроме того, варфарин не имеет антидота, что значительно усиливает опасность геморрагических осложнений и их купирование [16].
Достаточно широко применяются также оральные антикоагулянты прямого действия: ривароксабан (ксарелто) и дабигатран (прадакса). Ксарелто ингибирует фактор Ха, прадакса угнетает активность тромбина, тормозя тем самым превращение фибриногена в фибрин, т.е. препятствуя возникновению тромба. Их преимуществом является отсутствие необходимости лабораторного контроля МНО, что делает их относительно более безопасными в плане геморрагических осложнений [5,6].
В нашей клинике придается большое значение безопасному выполнению операций у пациентов, особенно у лиц, относящихся к различным группам риска (пожилой возраст, сопутствующая системная патология и т.д.) [3,4,7-11,14,15]. По многим аспектам предоперационной оценки состояния здоровья пациентов, методам их подготовке к операциям на основании многолетнего опыта имеются собственные наработки [3,10,18].
Нами также накоплен значительный опыт адекватной коррекции показателей свертывающей системы крови у пациентов в периоперационном периоде. В данной работе мы сочли целесообразным поделиться им.
Цель
Оценка клинической эффективности собственных подходов к предоперационному выявлению пациентов повышенного риска геморрагических осложнений и их профилактике.
Материал и методы
Методом сплошной выборки было отобрано 109 пациентов, отвечающих критериям повышенного риска геморрагических осложнений. К рискам, согласно З.С. Баркагану [1,2], относятся: прием антикоагулянтов (варфарин, прадакса, ксалерто), дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты); снижение уровня тромбоцитов ниже 180 тыс/мл; уровень протромбинового индекса (ПТИ) — менее 70%; длительность кровотечения (ДК) — более 2 мин, время свертывания крови (ВСК) — более 5 мин.
Возраст пациентов варьировал от 42 до 78 лет, мужчин было 63, женщин — 46. Всем пациентам были показаны офтальмохирургические вмешательства: 96 чел. — факоэмульсификация возрастной катаракты; 9 чел. — антиглаукоматозные операции; 4 чел. — витреоретинальные вмешательства.
23 пациента получали варфарин (21%). Среди них 19 чел. страдали нарушениями сердечного ритма (фибрилляции предсердий: постоянные и пароксизмальной формы), один пациент ранее перенес венозный тромбоз, у 3 пациентов были имплантированы протезы сердечных клапанов (у двух — биологические, у одного — механический).
7 пациентов получали ксарелто или прадакса (6%). Все они страдали фибрилляцией предсердий: 5 чел. — постоянной формой, 2 пациента — пароксизмальной формой. 69 пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве профилактики сердечно-сосудистых осложнений принимали препараты ацетилсалициловой кислоты: тромбо-АСС, кардиомагнил, аспирин-кардио (63%). Из их числа 38 чел. перенесли инфаркт миокарда, давностью от 6 мес. до 4,5 лет. 9 пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в сочетании с другим антиагрегантом — клопидогрелем. У 3 пациентов имелся цирроз печени в стадии компенсации, 5 чел. (5%) страдали хроническим вирусным гепатитом «С» минимальной степени активности. У 2 пациентов амбулаторно была диагностирована идиопатическая тромбоцитопения.
Предоперационный анализ показателей свертывающейся системы крови у пациентов, получающих варфарин, выявил наличие у 21 чел. повышенных значения МНО: в пределах от 2,5 до 3,4. (96%). 67 пациентов, принимавших аспиринсодержащие препараты, имели нормальные показатели свертываемости крови: ДК от 40 сек. до 1 мин. 50 сек.; ВСК — от 2 мин. до 3 мин. 55 сек. (97%). У 2 чел. из их числа был изолировано повышен показатель ДК (2 мин. 20 сек. и 3 мин. соответственно) при нормальных прочих показателях (ВСК, уровень тромбоцитов, ПТИ). У 9 пациентов имелась небольшая тромбоцитопения (153-171 тыс/мл) без отклонения от нормы других показателей свертывания крови. У 2 пациентов с идиопатической тромбоцитопенией уровень тромбоцитов составил 78 и 91 тыс. ЕД. Показатель ДК составил у них: 2 мин. 10 сек. и 2 мин. 30 сек., ВСК — 5 мин. 35 сек. и 4 мин. 50 сек., ПТИ — 71 и 84% соответственно. У 8 пациентов с патологией печени выявлено снижение ПТИ в пределах 59-66%.
Для данной совокупности пациентов нами разработаны алгоритмы по предоперационной подготовке с учетом собственного клинического опыта.
Результаты и обсуждение
Согласно данным литературы, оперативное вмешательство без риска геморрагических осложнений у пациентов, входящих в группу риска, возможно при значениях МНО не более 2,0 [12,13,19]. По нашему опыту, чтобы предоперационно достичь этого уровня показателя, достаточно прекратить прием варфарина за 2 суток до вмешательства [7,11]. Как правило, на амбулаторном этапе варфарин не отменяют, из-за чего оперативное лечение вынужденно откладывается на 2-3 дня с целью нормализации системы свертывания крови. По нашему опыту, через 48 часов после прекращения приема варфарина, МНО снижается до необходимых значений [3,14]. У 23 пациентов, принимавших варфарин, через 2 дня после его отмены значения МНО составили 1,3-2,1. Поскольку офтальмологические операции малотравматичны, мы обычно рекомендуем возобновлять прием варфарина вечером после проведенной операции [15,16]. Ни в одном случае при данной тактике не произошло ни геморрагических, ни тромбоэмболических осложнений в период отмены препарата.
Отмена приема препаратов ксарелто, прадакса за сутки до малотравматичной операции является также вполне достаточной для предотвращения геморрагических осложнений [5,6]. При подобной тактике у 7 пациентов (6 получали ксарелто и один пациент — прадакса) интра- и постоперационный периоды прошли без осложнений.
При подготовке к операции пациентов, принимающих препараты аспиринового ряда (кардиомагнил, тромбо-асс, аспирин-кардио), необходимо помнить, что они необратимо ингибируют агрегацию тромбоцитов, т.е. данный эффект сохраняется в течение 7-10 дней даже после отмены препарата [1]. В связи с этим, не имеет смысла прекращать прием дезагреганта накануне операции [2,5,17]. Следует лишь обращать внимание на число тромбоцитов. Если оно составляет не менее 100 тыс/мл при нормальных показателях ДК, ВСК, то возможно выполнять операцию без отмены препарата. У всех 69 пациентов, принимающих аспирин и его аналоги, число тромбоцитов не снижалось менее 100 тыс., поэтому препарат им не отменялся. В результате все операции прошли запланировано, без геморрагических осложнений.
У двух пациентов, страдающих идиопатической тромбоцитопенией, уровень тромбоцитов колебался от 78 до 91 тыс. При этом показатели ПТИ, ДК и ВСК были в пределах нормы. С целью профилактики интра- и постоперационных геморрагий, мы проводили 2-кратную внутривенную инфузию 2,0-4,0 р-ра этамзилата: вечером накануне операции, и утром, непосредственно перед оперативным вмешательством. В послеоперационном периоде мы переводим таких пациентов на пероральный прием препарата по 250 мг 3 раза в день [3]. Используя эту схему мы смогли избежать геморрагических осложнений у всех данных пациентов. Согласно высказываниям ряда авторов, число тромбоцитов не менее 50 тыс. в 1 мм3 обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным [17].
Снижение синтетической функции печени, вследствие цирроза, перенесенных вирусных гепатитов, также может приводить к гипокоагуляции крови [2]. Косвенным признаком расстройств свертывающей системы крови является уровень ПТИ. Его нормальные значения составляют не менее 70%. У всех 5 пациентов с хроническим гепатитом «С» степень его активности была минимальной. У 3 пациентов, страдающих циррозом печени, имелась его компенсированная стадия, что соответствовало классу А цирроза по Чайлд-Пью. Уровень ПТИ колебался у них от 59 до 66%. Данным пациентам с целью профилактики геморрагий за день до проводимого вмешательства мы назначали пероральный двукратный прием викасола (15 мг * 2 раза в день). Учитывая малотравматичность операций, этого было достаточно для профилактики геморрагических осложнений.
Таким образом, применение собственных подходов к профилактике геморрагических осложнений у пациентов группы повышенного риска позволило во всех случаях запланировано выполнить офтальмохирургические вмешательства, избежав данных нежелательных исходов.
Выводы
1. При предоперационном мониторинге пациентов, постоянно применяющих антикоагулянты, следует помнить, что безопасный уровень МНО у них не должен превышать 2,0.
2. Предоперационная подготовка пациентов группы повышенного риска геморрагических осложнений при выполнении офтальмохирургических вмешательств заключается в отмене постоянно применяемых антикоагулянтов накануне операции: варфарина — за 2 суток, ксарелто, прадакса — накануне вечером и утром в день операции.
3. У пациентов, получающих терапию дезагрегантами, при исходно нормальных показателях свертываемости крови (ДК, ВСК) не требуется их отмена перед операцией.
4. У пациентов со снижением синтетической функции печени при низком уровне ПТИ, менее 70%, накануне операции с профилактической целью рекомендуем назначить викасол (15 мг * 2 рд) и продолжить его прием в течение 3 дней после хирургического вмешательства.
5. При тромбоцитопении легкой и средней степеней (не менее 78 тыс. ЕД) мы рекомендуем внутривенного введение 2,0-4,0 мл 12,5% раствора этамзилата накануне и в день операции, с последующим переходом на пероральный прием 250 мг * 3 рд.
6. Применение собственного опыта профилактики геморрагических осложнений в интра- и постоперационном периодах офтальмохирургических операций позволило избежать их развития у всех пациентов, входящих в группу повышенного риска.
- Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- https://www.cvz.ru/articles/zabolevanija-glaz/tromboz-ven-i-sosudov-setchatki/.
- https://eyepress.ru/article.aspx?27878.
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
