Глаукому стали выявлять чаще, а пациенты офтальмологов помолодели: теперь слепота может коснуться даже человека трудоспособного возраста. Коварное заболевание долго протекает бессимптомно и ведет к необратимой потере зрения.
Врач-офтальмолог Анна Васильевна Тельцова рассказала, можно ли уберечься от слепоты, какие методы лечения глаукомы существуют и почему пациент всегда должен быть сознательным.
Анна Тельцова,
врач-офтальмолог высшей категории, заведующая офтальмологическим отделением ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь
— Что такое глаукома?
— Глаукома — это не одно заболевание, а группа заболеваний, которые сопровождаются подъемом внутриглазного давления выше толерантного, безопасного для данного глаза уровня. Кроме этого, развиваются изменения диска зрительного нерва и утрачиваются некоторые зрительные функции. Первой из них является поле зрения.
Почему мы говорим о толерантном давлении? Долгое время бытовало мнение, что у нас есть определенные значения, при превышении которых давление считается патологическим. Но каждый глаз индивидуален. И, соответственно, для каждого глаза безопасное давление будет свое. Поэтому вводится понятие безопасного давления, при котором в глазу не развиваются патологические изменения. Норма давления высчитывается врачом, он оценивает толщину роговицы и другие особенности глаза. И это очень ответственно: принять норму за норму, а патологию — за патологию.
— Каковы первые симптомы глаукомы?
— Глаукома подкрадывается незаметно. Пациент, долгое время хорошо видя, начинает терять поле зрения: пропадает боковое и формируется так называемое «трубочное зрение». Это очень опасно во время вождения автомобиля и даже в быту. Одна пациентка, которая не была вовремя диагностирована, сказала: «Знаете, я иду и не вижу ступенек. Только когда опускаю взгляд, вижу их под ногами». Это была уже 3-я стадия глаукомы.
Коварство глаукомы в том, что в основном течение болезни на ранних стадиях проходит без симптомов.
Первые симптомы, при которых пациент должен насторожиться и срочно прийти к врачу:
- появление радужных кругов перед глазами: пациент как будто в тумане смотрит на источник света;
- затуманивание зрения: пациент как будто смотрит через матовое стекло;
- появление болей в глазах и за глазами;
- слезотечение при отсутствии воспаления.
— Какие стадии глаукомы существуют?
— Есть 4 стадии. Основная градация идет по потере полей зрения. Поля зрения теряются из-за нестабильного внутриглазного давления. К сожалению, это негативно влияет на диск зрительного нерва. Зрительный нерв — это тот кабель, который со множеством нейронов, как проводков, идет от глаза к головному мозгу, где формируется наше восприятие изображения, складывается зрительный образ.
Соответственно, если мы теряем «кабель»,
то другого нам не дано. Опасность глаукомы в том, что все изменения, которые при ней происходят, необратимы.
Врач не сможет вернуть тот кусочек неба, который пациент больше никогда не увидит. Если сформировалось трубочное зрение, значит, при успешном лечении оно в лучшем случае таким и останется. К сожалению, по статистике, у 86% пациентов глаукома все равно переходит на более тяжелую стадию.
— Кто в группе риска?
— Для разных форм глаукомы существуют разные группы риска. Бывает врожденная, детская, юношеская глаукома. Конечно, в таких случаях идет речь о грубых изменениях в самой анатомической структуре глаза, обусловленных генетически.
Классический глаукомный процесс становится актуальным после 35-40 лет. В таком возрасте человек должен начать следить за своим внутриглазным давлением. В группе риска:
- пациенты, у чьих близких родственников была диагностирована глаукома;
- люди с дальнозоркостью;
- женщины: они глаукомой болеют чаще.
Конечно, глаукома (первичная открытоугольная и закрытоугольная) — это заболевание, которое чаще выявляют у пациентов старшей возрастной группы. Но уже после 40 лет рекомендуется бдительно следить за своим здоровьем.
— Можно ли вообще избежать появления глаукомы?
— Мой опыт врача-офтальмолога показывает, что предотвратить начало заболевания, наверное, невозможно. Но выявление у групп риска этой болезни на ранней стадии позволяет остановить процесс. И пациенты, которые соблюдают режим лечения, долгие годы остаются зрячими. Это самый главный результат.
Еще с советских времен активно была внедрена работа по выявлению глаукомы у пациентов во время ежегодного медицинского осмотра. Нужно измерять внутриглазное давление и проверять состояние полей зрения, даже если у вас нет жалоб. И только в этом случае можно выявить заболевание на ранней стадии.
Существует четкая корреляция: чем раньше начато лечение, тем больше зрительных функций
можно сохранить.
— Глаукома — распространенное заболевание?
— На конец 2019 года в Минске на диспансерном наблюдении по глаукоме находились 37 283 пациента. Двадцать лет назад, в 1999 году, этих пациентов было 4432. Но за это время население Минска не выросло в 8,4 раза! Да, глаукому стали чаще выявлять, но она молодеет, и ее распространенность растет.
В 2006 году в мире было 66 млн человек с диагнозом глаукома, и есть прогнозы, что к 2030 году их будет
в 2 раза больше.
Назвать точные причины такого роста сложно. Но:
- во-первых, у человечества улучшилась диагностика глаукомы, и те, кто раньше терял зрение, теперь в случае своевременной постановки диагноза не сталкивается со слепотой;
- во-вторых, увеличилась продолжительность жизни: мы наблюдаем старение населения;
- кроме того, в современном мире повысилась выживаемость новорожденных, и определенные дефекты развития могут оказаться провоцирующими факторами.
Так что сейчас есть проблема: могут ослепнуть пациенты трудоспособного возраста.
— Какие факторы влияют на возникновение и развитие глаукомы?
— Нельзя сказать, что какие-то нюансы образа жизни могут повлиять на развитие глаукомы. Но если у пациента есть наследственная предрасположенность и некоторые особенности анатомического строения глаза, то определенное поведение может спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы.
- Длительная работа с наклоном головы в горизонтальном положении, когда происходит смещение структур глаза и повышение внутриглазного давления, например, работа на даче.
- Большой прием жидкости перед сном, что может привести к оводнению (скоплению внутри жидкости) хрусталика и увеличению его в размерах.
- Долгое нахождение в темном помещении, когда расширяется зрачок и радужка может перекрыть пути оттока жидкости из глаза.
Соответственно, для пациентов с глаукомой существуют ограничения на работу в ночные смены, на выполнение работ с наклоном головы. Стоит избегать резкого подъема тяжестей с натуживанием и физических упражнений, при которых голова расположена ниже туловища. А вот кардионагрузки (ходьба, бег, велосипед, плавание) не противопоказаны пациентам с глаукомой.
— Как обычно происходит диагностика?
— Обязательно измеряется внутриглазное давление. Это делают бесконтактным пневмотонометром, быстро и безболезненно. Можно и нужно измерять давление контактным тонометром пациентам, у которых при бесконтактном измерении было выявлено повышенное внутриглазное давление. Далее диагностика включает в себя проверку полей зрения и светочувствительности и осмотр глазного дна, чтобы оценить состояние диска зрительного нерва. Вспомогательный метод — оптическая сканирующая томография.
Пациент должен соглашаться на все обследования, которые ему назначает врач. Не всегда это краткосрочные манипуляции, иногда может потребоваться несколько дней.
Например, одним из способов диагностики является суточная тонометрия. И если пациент не придет 3 дня подряд утром и вечером измерять давление, врач не сможет увидеть колебания внутриглазного давления и грамотно оценить, есть ли уже проблема или пока пациенту можно просто наблюдаться.
— Как лечится глаукома?
— Одно дело — выявить заболевание, совсем другое — правильно и эффективно с ним бороться. Иногда это очень трудный и кропотливый процесс, который занимает много времени. И пациент должен понимать, что он непосредственный участник этого процесса.
В первую очередь пациенту назначают капли для снижения внутриглазного давления (это происходит путем уменьшения продукции внутриглазной жидкости и/или улучшения ее оттока из глаза). Арсенал капель существует большой — это 4-5 групп препаратов, и в каждой группе несколько препаратов с различным механизмом действия и разной эффективностью.
Эти капли нужно капать постоянно. К сожалению, бессимптомность течения заболевания (особенно на ранних стадиях) не настораживает пациента. Он иногда не понимает, почему должен два-три раза в день применять глазные капли, которые не всегда комфортны. Для эффективного лечения нужны сознательность, ответственность за свое здоровье и понимание, почему глаукому нужно лечить на начальных стадиях. И в этом кроется маленький подвох.
Лишь 23-25% людей способны ответственно исполнять рекомендации врача, понимая
их назначение.
У той части пациентов, которые пользуются каплями нерегулярно, не доверяют доктору, самостоятельно меняют режим, состояние при глаукоме ухудшается.
Часть капель имеет побочные эффекты: развитие синдрома сухого глаза, покраснение глаз, рост более темных и сильных ресниц, что не радует мужчин. Не все пациенты способны сами закапывать капли (например, пожилые люди при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при треморе рук), и они нуждаются в помощи родственников или опекунов, которые тоже не всегда понимают значимость лечения каплями при глаукоме.
Таким образом, капли — надежный инструмент лечения, но мы не всегда уверены, что пациент исполнителен, что лечение осуществляется должным образом.
Второй способ — лазерное лечение глаукомы. В нашей стране эта манипуляция представлена всеми возможными вариациями и видами. Обычно выполняют лазерную трабекулопластику — это щадящее воздействие лазером на пути оттока жидкости из глаза. Манипуляция может выполняться в микроимпульсном режиме, что исключает повреждение структуры глаза, но дает эффект улучшения оттока жидкости из глаза и снижение внутриглазного давления. В итоге вместо 3 раз в день пациент капает капли лишь 1 раз либо необходимость пользоваться каплями отпадает вообще.
Лазерное лечение может выступать первым этапом лечения глаукомного пациента, без стадии капель. Оно нетравматично и проводится амбулаторно, но подразумевает некоторое время послеоперационного ухода: пациент самостоятельно закапывает капли и приходит для контроля внутриглазного давления.
— Можно ли решить проблему глаукомы оперативным путем?
— Да, если врач видит неэффективность терапии глаукомы или лазерного лечения, он может принять решении о необходимости хирургического вмешательства — проникающей или непроникающей операции. Хирургия глаукомы имеет большую историю. Первые операции по снижению внутриглазного давления были сделаны еще в XIX веке. Сейчас такая операция, как синустрабекулэктомия, является «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы.
Также можно поставить небольшие шунты или дренирующие устройства. Представьте, что в глазу накапливается жидкость, и ее нужно как-то отвести — например, поставить трубочку с клапаном либо без клапана, которая будет бережно фильтровать лишнюю жидкость в другое место глаза. Таких устройств не надо бояться: они не будут заметны ни пациенту, ни окружающим, но будут выполнять свою работу.
Есть операции непроникающего типа, которые выполняются на ранних стадиях глаукомы. Врач не перфорирует глаз, не проникает внутрь него, но истончает некоторые структуры глаза таким образом, что улучшается отток жидкости.
Хирургическое лечение выполняется в стационаре, операция длится от 30 минут до 1,5-2 часов.
— Как понять, нужны капли, лазер или операция?
— При выборе лечения важен честный разговор с доктором: скажите, что вы можете себе позволить, а что вряд ли сможете соблюдать. Нельзя обманывать врача, что вы лечитесь, что вы капаете лекарство, если на самом деле вы не соблюдаете режим. В противном случае врач не понимает, что он делает не так, почему лечение не работает.
Честный разговор с врачом, как со священником, — залог успешного лечения пациента. При глаукоме
это особенно важно.
То есть решение о том, какая форма лечения будет эффективна, принимает врач. А пациент должен быть послушен и исполнителен. Он не должен сомневаться: ведь действия доктора всегда направлены на успех. Никто из врачей не хочет видеть слепнущего пациента, это трагедия для любого медика. Здорово, когда после операции пациент приходит и говорит: «Я вижу лучше». Такой феномен тоже бывает: после снижения внутриглазного давления иногда можно вернуть хотя бы небольшие зрительные функции.
Поэтому полагаться нужно на врача, но работать в команде, сообща. Без помощи пациента доктор никогда не вылечит глаукому.
Фото: Александр Задорин
По теме: При каких симптомах нужно срочно бежать к офтальмологу
Глаукома — как не ослепнуть: поговорим о лечении…
Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать — «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой — не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит — не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы — отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет — дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов — как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Используйте способы доказательной медицины!
Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения — лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Безвредны ли капли от глаукомы?
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает — нужна хирургическая помощь.
Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально — о том, как происходит обследование написано тут.
Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.
А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые — бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.
Лазерное лечение глаукомы
1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).
Предрасполагающие факторы — дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Тогда вот что происходит:
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора — периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока — добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу — она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)
Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод — не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.
Виды антиглаукомных операций
1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);
В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) — это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.
Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:
- Максимально безопасен, так как нет перепадов давления — ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
- Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
- Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
- При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
- Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.
Амбулаторная микрохирургия глаукомы
2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;
В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока — в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.
К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.
Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.
Типы дренажей
Типов дренажей великое множество — они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.
Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) — это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.
Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.
Так выглядит клапан Ахмеда схематически:
А так — «вживую»:
«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:
Дренаж из золота -довольно дорогой и очень хрупкий:
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).
В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.
К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.
4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером — ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.
Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.
5. Каналопластика — пластика Шлеммова канала
Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) — это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.
Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.
Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.
Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:
Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнение его вязкими жидкостями (например, вискоканалостомия).
Так выглядит каналопластика нитью:
Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.
Когда при глаукоме нужно делать операцию?
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.
Что такое острый приступ глаукомы?
Это очень опасное критическое состояние, возникающее в результате резкого повышения внутриглазного давления.
Острый приступ глаукомы, как правило, начинается внезапно. Обычно с появления болей в глазном яблоке, и соответствующей половине головы, особенно часто в затылочной области, может сопровождается тошнотой, нередко бывает рвота и общая слабость. Острый приступ глаукомы можно спутать с мигренью, гипертоническим кризом и даже пищевым отравлением, могут беспокоить боли, отдающие в область сердца и живота, схожие с проявлениями при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Острый приступ глаукомы появляется без видимых причин на фоне полного здоровья — внезапно появляются боли в глазу и в голове, глаз краснеет и слезится, зрение снижается, могут появиться «радужные кольца» вокруг источников света и затуманивание. Внутриглазное давление может повышаться до 60- 80 мм рт. ст., прекращается почти или полностью отток внутриглазной жидкости из глаза. На ощупь такой глаз становится плотный как камень.
Ошибки в диагностике дорого стоят, так как пациента начинают лечить от другого состояния, а необходимую экстренную помощь при остром приступе глаукомы не оказывают. Если в течение 1-2 суток после начала приступа не снизить внутриглазное давление с помощью медикаментозных средств, лазерным либо хирургическим путем, зрительный нерв погибает, а потеря зрения становится необратимой.
А для тех, кто потерял зрение от глаукомы, на помощь в будущем придет биомехатроника, разрабатывающая такие способы, как «бионические глаза», о котором я писала ранее — «Бионический глаз — мифы и реальность».
Другие посты по теме
- Глаукома — не слышали о ней? Знакомьтесь — серийный тихий убийца зрения
- Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- https://mag.103.by/topic/83713-posledstvija-glaukomy-neobratimy/.
- https://habr.com/ru/company/klinika_shilovoy/blog/419807/.
- Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
