Стадии глаукомы

Глаукому стали выявлять чаще, а пациенты офтальмологов помолодели: теперь слепота может коснуться даже человека трудоспособного возраста. Коварное заболевание долго протекает бессимптомно и ведет к необратимой потере зрения.

Врач-офтальмолог Анна Васильевна Тельцова рассказала, можно ли уберечься от слепоты, какие методы лечения глаукомы существуют и почему пациент всегда должен быть сознательным.

Анна Тельцова,

врач-офтальмолог высшей категории, заведующая офтальмологическим отделением ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь

— Что такое глаукома?

— Глаукома — это не одно заболевание, а группа заболеваний, которые сопровождаются подъемом внутриглазного давления выше толерантного, безопасного для данного глаза уровня. Кроме этого, развиваются изменения диска зрительного нерва и утрачиваются некоторые зрительные функции. Первой из них является поле зрения.

Почему мы говорим о толерантном давлении? Долгое время бытовало мнение, что у нас есть определенные значения, при превышении которых давление считается патологическим. Но каждый глаз индивидуален. И, соответственно, для каждого глаза безопасное давление будет свое. Поэтому вводится понятие безопасного давления, при котором в глазу не развиваются патологические изменения. Норма давления высчитывается врачом, он оценивает толщину роговицы и другие особенности глаза. И это очень ответственно: принять норму за норму, а патологию — за патологию.

— Каковы первые симптомы глаукомы?

— Глаукома подкрадывается незаметно. Пациент, долгое время хорошо видя, начинает терять поле зрения: пропадает боковое и формируется так называемое «трубочное зрение». Это очень опасно во время вождения автомобиля и даже в быту. Одна пациентка, которая не была вовремя диагностирована, сказала: «Знаете, я иду и не вижу ступенек. Только когда опускаю взгляд, вижу их под ногами». Это была уже 3-я стадия глаукомы.

Коварство глаукомы в том, что в основном течение болезни на ранних стадиях проходит без симптомов.

Содержание

Первые симптомы, при которых пациент должен насторожиться и срочно прийти к врачу:

появление радужных кругов перед глазами: пациент как будто в тумане смотрит на источник света;
затуманивание зрения: пациент как будто смотрит через матовое стекло;
появление болей в глазах и за глазами;
слезотечение при отсутствии воспаления.

— Какие стадии глаукомы существуют?

— Есть 4 стадии. Основная градация идет по потере полей зрения. Поля зрения теряются из-за нестабильного внутриглазного давления. К сожалению, это негативно влияет на диск зрительного нерва. Зрительный нерв — это тот кабель, который со множеством нейронов, как проводков, идет от глаза к головному мозгу, где формируется наше восприятие изображения, складывается зрительный образ.

Соответственно, если мы теряем «кабель»,

то другого нам не дано. Опасность глаукомы в том, что все изменения, которые при ней происходят, необратимы.

Врач не сможет вернуть тот кусочек неба, который пациент больше никогда не увидит. Если сформировалось трубочное зрение, значит, при успешном лечении оно в лучшем случае таким и останется. К сожалению, по статистике, у 86% пациентов глаукома все равно переходит на более тяжелую стадию.

— Кто в группе риска?

— Для разных форм глаукомы существуют разные группы риска. Бывает врожденная, детская, юношеская глаукома. Конечно, в таких случаях идет речь о грубых изменениях в самой анатомической структуре глаза, обусловленных генетически.

Классический глаукомный процесс становится актуальным после 35-40 лет. В таком возрасте человек должен начать следить за своим внутриглазным давлением. В группе риска:

пациенты, у чьих близких родственников была диагностирована глаукома;
люди с дальнозоркостью;
женщины: они глаукомой болеют чаще.

Конечно, глаукома (первичная открытоугольная и закрытоугольная) — это заболевание, которое чаще выявляют у пациентов старшей возрастной группы. Но уже после 40 лет рекомендуется бдительно следить за своим здоровьем.

— Можно ли вообще избежать появления глаукомы?

— Мой опыт врача-офтальмолога показывает, что предотвратить начало заболевания, наверное, невозможно. Но выявление у групп риска этой болезни на ранней стадии позволяет остановить процесс. И пациенты, которые соблюдают режим лечения, долгие годы остаются зрячими. Это самый главный результат.

Еще с советских времен активно была внедрена работа по выявлению глаукомы у пациентов во время ежегодного медицинского осмотра. Нужно измерять внутриглазное давление и проверять состояние полей зрения, даже если у вас нет жалоб. И только в этом случае можно выявить заболевание на ранней стадии.

Существует четкая корреляция: чем раньше начато лечение, тем больше зрительных функций

можно сохранить.

— Глаукома — распространенное заболевание?

— На конец 2019 года в Минске на диспансерном наблюдении по глаукоме находились 37 283 пациента. Двадцать лет назад, в 1999 году, этих пациентов было 4432. Но за это время население Минска не выросло в 8,4 раза! Да, глаукому стали чаще выявлять, но она молодеет, и ее распространенность растет.

В 2006 году в мире было 66 млн человек с диагнозом глаукома, и есть прогнозы, что к 2030 году их будет

в 2 раза больше.

Назвать точные причины такого роста сложно. Но:

во-первых, у человечества улучшилась диагностика глаукомы, и те, кто раньше терял зрение, теперь в случае своевременной постановки диагноза не сталкивается со слепотой;
во-вторых, увеличилась продолжительность жизни: мы наблюдаем старение населения;
кроме того, в современном мире повысилась выживаемость новорожденных, и определенные дефекты развития могут оказаться провоцирующими факторами.

Так что сейчас есть проблема: могут ослепнуть пациенты трудоспособного возраста.

— Какие факторы влияют на возникновение и развитие глаукомы?

— Нельзя сказать, что какие-то нюансы образа жизни могут повлиять на развитие глаукомы. Но если у пациента есть наследственная предрасположенность и некоторые особенности анатомического строения глаза, то определенное поведение может спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы.

Длительная работа с наклоном головы в горизонтальном положении, когда происходит смещение структур глаза и повышение внутриглазного давления, например, работа на даче.
Большой прием жидкости перед сном, что может привести к оводнению (скоплению внутри жидкости) хрусталика и увеличению его в размерах.
Долгое нахождение в темном помещении, когда расширяется зрачок и радужка может перекрыть пути оттока жидкости из глаза.

Соответственно, для пациентов с глаукомой существуют ограничения на работу в ночные смены, на выполнение работ с наклоном головы. Стоит избегать резкого подъема тяжестей с натуживанием и физических упражнений, при которых голова расположена ниже туловища. А вот кардионагрузки (ходьба, бег, велосипед, плавание) не противопоказаны пациентам с глаукомой.

— Как обычно происходит диагностика?

— Обязательно измеряется внутриглазное давление. Это делают бесконтактным пневмотонометром, быстро и безболезненно. Можно и нужно измерять давление контактным тонометром пациентам, у которых при бесконтактном измерении было выявлено повышенное внутриглазное давление. Далее диагностика включает в себя проверку полей зрения и светочувствительности и осмотр глазного дна, чтобы оценить состояние диска зрительного нерва. Вспомогательный метод — оптическая сканирующая томография.

Пациент должен соглашаться на все обследования, которые ему назначает врач. Не всегда это краткосрочные манипуляции, иногда может потребоваться несколько дней.

Например, одним из способов диагностики является суточная тонометрия. И если пациент не придет 3 дня подряд утром и вечером измерять давление, врач не сможет увидеть колебания внутриглазного давления и грамотно оценить, есть ли уже проблема или пока пациенту можно просто наблюдаться.

— Как лечится глаукома?

— Одно дело — выявить заболевание, совсем другое — правильно и эффективно с ним бороться. Иногда это очень трудный и кропотливый процесс, который занимает много времени. И пациент должен понимать, что он непосредственный участник этого процесса.

В первую очередь пациенту назначают капли для снижения внутриглазного давления (это происходит путем уменьшения продукции внутриглазной жидкости и/или улучшения ее оттока из глаза). Арсенал капель существует большой — это 4-5 групп препаратов, и в каждой группе несколько препаратов с различным механизмом действия и разной эффективностью.

Эти капли нужно капать постоянно. К сожалению, бессимптомность течения заболевания (особенно на ранних стадиях) не настораживает пациента. Он иногда не понимает, почему должен два-три раза в день применять глазные капли, которые не всегда комфортны. Для эффективного лечения нужны сознательность, ответственность за свое здоровье и понимание, почему глаукому нужно лечить на начальных стадиях. И в этом кроется маленький подвох.

Лишь 23-25% людей способны ответственно исполнять рекомендации врача, понимая

их назначение.

У той части пациентов, которые пользуются каплями нерегулярно, не доверяют доктору, самостоятельно меняют режим, состояние при глаукоме ухудшается.

Часть капель имеет побочные эффекты: развитие синдрома сухого глаза, покраснение глаз, рост более темных и сильных ресниц, что не радует мужчин. Не все пациенты способны сами закапывать капли (например, пожилые люди при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при треморе рук), и они нуждаются в помощи родственников или опекунов, которые тоже не всегда понимают значимость лечения каплями при глаукоме.

Таким образом, капли — надежный инструмент лечения, но мы не всегда уверены, что пациент исполнителен, что лечение осуществляется должным образом.

Второй способ — лазерное лечение глаукомы. В нашей стране эта манипуляция представлена всеми возможными вариациями и видами. Обычно выполняют лазерную трабекулопластику — это щадящее воздействие лазером на пути оттока жидкости из глаза. Манипуляция может выполняться в микроимпульсном режиме, что исключает повреждение структуры глаза, но дает эффект улучшения оттока жидкости из глаза и снижение внутриглазного давления. В итоге вместо 3 раз в день пациент капает капли лишь 1 раз либо необходимость пользоваться каплями отпадает вообще.

Лазерное лечение может выступать первым этапом лечения глаукомного пациента, без стадии капель. Оно нетравматично и проводится амбулаторно, но подразумевает некоторое время послеоперационного ухода: пациент самостоятельно закапывает капли и приходит для контроля внутриглазного давления.

— Можно ли решить проблему глаукомы оперативным путем?

— Да, если врач видит неэффективность терапии глаукомы или лазерного лечения, он может принять решении о необходимости хирургического вмешательства — проникающей или непроникающей операции. Хирургия глаукомы имеет большую историю. Первые операции по снижению внутриглазного давления были сделаны еще в XIX веке. Сейчас такая операция, как синустрабекулэктомия, является «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы.

Также можно поставить небольшие шунты или дренирующие устройства. Представьте, что в глазу накапливается жидкость, и ее нужно как-то отвести — например, поставить трубочку с клапаном либо без клапана, которая будет бережно фильтровать лишнюю жидкость в другое место глаза. Таких устройств не надо бояться: они не будут заметны ни пациенту, ни окружающим, но будут выполнять свою работу.

Есть операции непроникающего типа, которые выполняются на ранних стадиях глаукомы. Врач не перфорирует глаз, не проникает внутрь него, но истончает некоторые структуры глаза таким образом, что улучшается отток жидкости.

Хирургическое лечение выполняется в стационаре, операция длится от 30 минут до 1,5-2 часов.

— Как понять, нужны капли, лазер или операция?

— При выборе лечения важен честный разговор с доктором: скажите, что вы можете себе позволить, а что вряд ли сможете соблюдать. Нельзя обманывать врача, что вы лечитесь, что вы капаете лекарство, если на самом деле вы не соблюдаете режим. В противном случае врач не понимает, что он делает не так, почему лечение не работает.

Честный разговор с врачом, как со священником, — залог успешного лечения пациента. При глаукоме

это особенно важно.

То есть решение о том, какая форма лечения будет эффективна, принимает врач. А пациент должен быть послушен и исполнителен. Он не должен сомневаться: ведь действия доктора всегда направлены на успех. Никто из врачей не хочет видеть слепнущего пациента, это трагедия для любого медика. Здорово, когда после операции пациент приходит и говорит: «Я вижу лучше». Такой феномен тоже бывает: после снижения внутриглазного давления иногда можно вернуть хотя бы небольшие зрительные функции.

Поэтому полагаться нужно на врача, но работать в команде, сообща. Без помощи пациента доктор никогда не вылечит глаукому.

Фото: Александр Задорин

По теме: При каких симптомах нужно срочно бежать к офтальмологу

Ключевыми признаками для определения стадии глаукомы являются: состояние диска зрительного нерва и поле зрения.

В развитии глаукомы любого типа выделяют четыре стадии:

начальная;
развитая;
далеко зашедшая;
терминальная.

Начальная глаукома (1 стадия). Характерны скачки и периоды повышения внутриглазного давления. Возможно некоторое расширение экскавации диска зрительного нерва. Изменения в парацентральной области поля зрения выражены не резко. Возможно увеличение размеров слепого пятна и небольшие скотомы. Краевой экскавации диска зрительного нерва на первой стадии глаукомы нет.

Развитая глаукома (2 стадия). Имеется выраженная глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Границы поля зрения сужены с носовой стороны на 10 процентов или более. Сужение поля зрения может иметь альтернативное развитие — скотому Бьеррума (слияние парацентральных скотом с образованием дугообразного слепого участка).

Далеко зашедшая глаукома (3 стадия). Поле зрения значительно сужено (составляет меньше 15 % от точки фиксации). Часто зрение на этой стадии сохраняется лишь на некоторых его участках.

Терминальная (4 стадия). Терминальная глаукома диагностируется при полной потере предметного зрения. При этом может сохраняться восприятие света, но объекты в поле зрения неразличимы. Терминальной также считается глаукома, приведшая к полной слепоте.

Глаукома классифицируется не только по степени развития патологии, но и по механизму, вызвавшему повышенное ВГД и дальнейшие осложнения. Различают:

пигментную глаукому (закрытие пигментом трабекулярной зоны, её сужение или полная блокировка);
псевдоэксфолиативная (отложение на задней поверхности роговицы, радужной оболочке, в углу передней камеры и цилиарном теле псевдофолиаций. Этот вид часто сочетается с катарактой.)
гиперсекреторная глаукома (чрезмерная выработка секрета сочетается с нормальным оттоком внутриглазной жидкости, что приводит к нарушению баланса в сторону повышенного давления).

Опасной разновидностью глаукомы является форма со скрытым течением (преглаукома). Именно она представляет собой начало патологии. Регулярные профилактические осмотры после 40-45 лет направлены на раннюю диагностику глаукомы ещё в этой стадии. Вовремя выявленное заболевание поддаётся медикаментозному лечению в сочетании с коррекцией образа жизни, диеты и неврологического статуса.

В норме амплитуда колебаний внутриглазного давления в течение суток не должна превышать 5 мм рт.ст. На фоне глаукомы колебания отличаются на порядок и могут носить скачкообразный характер, что особенно опасно. Наличие офтальмотонуса больше 27 мм рт. ст. с колебаниями порядка 5 единиц считается ведущим признаком глаукомы. Если повышенное ВГД сочетается с частичной потерей зрительных функций (сужение поля и снижение остроты зрения), глаукоме присваивается вторая стадия.

Обращаясь в наш специализированный офтальмологический центр пациент получает полный спектр диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих нормализацию внутриглазного давления и сохранение зрения!

Стадии глаукомы и поля зрения

Объём остаточного поля зрения, а точнее, степень его сужения в диагностике глаукомы является ключевым показателем для оценки стадии заболевания. Важное значение здесь имеет не только показатель как таковой, но и динамика. Для объективной картины патологического процесса изменения поля зрения фиксируются в течение длительного периода (не менее шести месяцев). Итоги такого наблюдения учитываются при оценке динамики и прогноза:

поле зрения в течение полугода не изменилось — стабилизированная динамика;
имеет место сужение поля зрения на 5-10% по отдельным радиусам — динамика нестабилизированная (развитая стадия);
сужение поля зрения 2-3 % — динамика нестабилизированная (далеко зашедшая стадия).

Неотъемлемый признак глаукомы поздних степенней — экскавация диска зрительного нерва. Это явление обусловлено вдавливанием к задней стенке глаза решетчатой пластинки, а также атрофией глиозной ткани и нервных волокон. При этом офтальмоскопия чётко выявляет экскавацию — ретинальные сосуды на краю диска зрительного нерва резко преломляются. Такая глаукоматозная экскавация должна быть тщательно дифференцирована с физиологической.

Ретинальный отёк, развивающийся на фоне глаукомы, по своим размерам соответствует слепому пятну. Увеличение слепого пятна всегда указывает на усиление отёка.

Степени глаукомы по целевому ВГД

A — компенсированная (внутриглазное давление находится в пределах нормы, зрение стабильно в течение периода наблюдений);

B -субкомпенсированная (умеренное постоянное повышение ВГД и тонуса глаза, изменение эластокривой);

C — некомпенсированная (регуляторы внутриглазного давления не в состоянии поддерживать баланс гемодинамики по выработке и оттоку жидкости, имеют место существенные нарушения ВГД и зрительных функций);

D — Декомпенсированная (глаукома в период острого приступа, когда регуляция давления и движения внутриглазной жидкости полностью заблокирована).

Значение глаукомы, к сожалению, настолько велико для социума, что она входит в группу самых коварных офтальмологических заболеваний. Это связано с тем, что у большинства заболевших имеет место открытоугольная глаукома, которая длительное время протекает бессимптомно и проявляет себя лишь на тех стадиях, кода лечение малоэффективно. Развитая и далеко зашедшая глаукома являются ведущей причиной слепоты в мире.

Стадии открытоугольной глаукомы

В 90 % прецедентов причиной потери зрения у человека является открытоугольная глаукома: 1А (В, C) и 2A (B, C) степени развития. На этих стадиях патология протекает незаметно без боли и недомоганий, прогрессирование болезни происходит за 4-6 лет. Оптический нерв разрушается, восстановить полноценную зрительную функцию практически невозможно.

Находясь в группе риска по данной патологии, а это генетическая предрасположенность, наличие других отклонений (дальнозоркость, миопатия и иное), нарушение обмена веществ и возраст от 45 лет, стоит ввести в практику ежегодное посещение врача-офтальмолога. Открытоугольная глаукома 2B (С, А) и 3A (B, C) степени еще поддаются коррекции. На 4 стадии задача доктора — сохранить глазное яблоко, способность видеть вернуть не получится.

Стадии открытоугольной глаукомы

Это полезно знать

Если 30 лет назад при помощи регулярной диспансеризации после 40 лет удавалось на ранних этапах выявить случаи глаукомы, сегодня здоровье в руках только самого пациента. Поэтому важно знать некоторые моменты об этом коварном недуге:

Во-первых, мужчины и женщины страдают от открытоугольной глаукомы одинаково часто, она не относится избирательно по гендерному признаку.

Во-вторых, заболевание имеет расовое разделение: у представителей негроидной расы в 6-9 раз чаще находят патологию, чем у европеоидов. Азиаты, эскимосы редко подвержены болезни.

В-третьих, если при обследовании обнаружен рост внутриглазного тонуса выше 21 мм рт. ст., следует задуматься о мерах профилактики — вы под угрозой.

В-четвертых, современные клинические эксперименты выявили связь между толщиной роговицы и развитием заболевания. Чем тоньше роговичный слой, тем больше вероятность заболеть.

Существующая классификация

С учетом патологических механизмов, дефектов тканей глаза открытоугольная глаукома проходит несколько ступеней. При этом каждая дифференцируется по установленному диагнозу в зависимости от уровня внутриглазного давления:

А — офтальмотонус в рамках нормы: ниже 22 мм рт. ст.;
В — гипертензия отмечается как умеренная: ниже 33 мм рт. ст.;
С — давление держится на стабильно высоких показателях: равно или выше 33 мм рт. ст.

По степени поражения

Открытоугольная глаукома 1 (А, В, С) или начальная — характерно отсутствие заметной симптоматики, поле видимости в нормальных границах, в парацентральной зоне обнаруживаются незначительные деформации. В центре диска зрительного нерва образуется углубление.

Если проблему диагностировать в первичной фазе, есть положительный прогноз для приостановки течения болезни и сохранения зрения.

Открытоугольная глаукома 2 (B, C, A). Развитая стадия — изменения в парацентральном отделе становятся более выраженными, поле зрения уменьшается на 10 градусов, ямка в диске доходит до его края, усиливается ухудшение периферического зрения.
Открытоугольная глаукома 3 (B, А, С) — отличается далеко зашедшими деструктивными процессами, зрение ухудшается, видимость картинки, словно смотришь через трубку.
Терминальная 4 стадия, когда человек слепнет или воспринимает изображения за счет маленького «островка» на сетчатке.

Исследования в офтальмологической клинике необходимы для установки точного диагноза, выявления масштабов поражения структур глаза. От этого будет зависеть успешное лечение, действенность профилактики и качество жизни.

Литература:

Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
https://mag.103.by/topic/83713-posledstvija-glaukomy-neobratimy/.
https://ophthalmocenter.ru/glaukoma/glaukoma-stadii.html.
https://glaz-center.com/blog/stadii-otkrytougolnoy-glaukomy.
Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.