По окончании операции витрэктомия пациенту накладывают повязку на оперированный глаз, не допускающую попадание грязи. Следующим утром ее лучше снять, а веки (глаз трогать не нужно) обработать водным раствором 0.25% левомицетина или водным раствором 0.02% фурацилина, в котором смочен стерильный тампон. Дальше, носить повязку постоянно не рекомендуется, так как она ограничивает движения глаза.
Несколько дней после операции глаз и область вокруг глаза могут болеть. Купировать болевой синдром можно приняв таблетку одного из перечисленных препаратов: «Кетанов», «Анальгин», «Кеторол». Дозировку необходимо посмотреть в прилаженной инструкции или проконсультироваться с лечащим врачом в клинике.
В восстановительном периоде
Нижеследующие рекомендательные правила разработаны специально, они общие для всех. Однако, если наблюдаются индивидуальные особенности течения послеоперационного периода, лечащий врач разработает персональную схему лечения, составит график послеоперационных осмотров. Дальнейшие рекомендации необходимо уточнять у врача, при посещении клиники.
Режим. Он очень важен в послеоперационном периоде. Схему поведения пациенту объясняют сразу после витрэктомии, она касается первых послеоперационных дней и будет изменяться в последующий восстановительный период.
Гигиена. Допускать, чтобы в прооперированный глаз попадали вода и мыло нельзя, это необходимо учитывать при умывании. Голову мыть также нужно с большой осторожностью, наклоняя ее назад, а не вперед. При попадании воды в оперированный глаз, его необходимо по возможности быстро промыть водным раствором 0.02% фурацилина либо водным раствором 0.25% левомицетина.
Повязка. Она необходима только первые несколько суток, чтобы защитить глаз от пылевых частиц в воздухе. Кроме того, ее задача — предупредить негативное влияние яркого света. Повязка — эта своеобразная занавеска из 2х марлевых слоев, крепят ее с помощью лейкопластыря прямо перед глазом на лбу.
Лекарственные средства. Это растворы препаратов, способствующих быстрому заживлению оперированного глаза и предотвращающие возможные воспаления, вызванные инфекционными агентами. Традиционно, в послеоперационном периоде, назначают несколько лекарственных средств: дезинфицирующие капли («Ципрофлоксацин», «Флоксал», «Тобрекс» и пр.), противовоспалительные («Наклоф», «Индоколлир» и пр.) или препараты комбинированного действия («Тобрадекс», («Макситрол» и пр.). Правильно, капли применять по убывающей схеме: вся первая неделя — четырежды в день ежедневно; вторая неделя — трижды в день; третья неделя — дважды в день; четвертая неделя — раз в день. Потом препараты полностью отменяют. Корректировку дозирования капель проводит врач на плановых осмотрах.
Острота зрения и необходимость в очках
На постепенное восстановление зрения после операции может уйти 2 — 3 месяца. В некоторых случаях, зрение повышается медленно в течение полугода. По наблюдениям, данный процесс более долгий у людей пожилых, а также пациентов, имеющих близорукость или сахарный диабет.
Период восстановления, реабилитации зачастую характеризуется разным зрением глаз. Поэтому требуются временные средства коррекции — очки или контактные линзы. Очки, необходимые для повседневной жизни, будут подобраны только к третьему месяцу восстановительного периода. Правда, эти сроки очень индивидуальны, особенно, если оперированный глаз единственный.
При постепенном восстановлении зрения, некоторые пациенты ощущают искажение линий видимых объектов либо их двоение. Подобные явления постепенно проходят в отдаленном послеоперационном периоде и, как правило, исчезают совсем.
Советы и рекомендации
Ограничения, обязательные в первые послеоперационные дни, в дальнейшем не актуальны. Однако, для сохранения зрения, пациенту стоит прислушаться к ряду полезных рекомендаций:
- Садиться за руль, пока глаз полностью не зажил, нельзя.
- Категорически нельзя тереть глаз и давить на него.
- Длительное зрительное напряжение при просмотре телевизора или чтении, обязательно чередовать с отдыхом для глаз.
- При выходе на улицу, в любую погоду лучше надевать солнечные очки, которые предохраняют глаза от вредных УФ-лучей.
- И обязательно приходить на осмотр врача по установленному графику.
Полезная информация
Если завершающим этапом операции стало введение в глаз газа, то послеоперационный период будет сопровождаться некоторыми особенностями. В первые дни восстановления, острота зрения будет крайне низкой, из-за слабой способности газа пропускать свет к сетчатке. По мере того, как газ рассасывается (до двух недель), начнет светлеть верхняя зона поля зрения. Пациент станет отмечать, изменяющийся в зависимости от движений головой «уровень разделения сред». К 10 дню или немного раньше, газ в глазу уменьшится до 1/3 объема стекловидного тела. В этот момент, его единый пузырек, может разделиться на несколько. У определенных пациентов (это очень индивидуально), при расширении газа, может отмечаться повышенный уровень внутриглазного давления. Высокий офтальмотонус, нередко сопровождается болью и покраснением глаза. Такая ситуация требует скорейшего обращения к лечащему врачу!
Если операция проводится в два этапа, пациенту необходимо быть осведомленным о некоторых нюансах. После первой операции, в полость стекловидного тела помещается так называемая «тяжелая вода», функция которой — остановка кровотечения либо выравнивание сетчатки. До второй операции, обычно проходит 7-14 дней. В этот период не следует наклоняться, надолго опускать голову, спать на животе.
Если операцию закончили введением жидкого силикона, это нужно учитывать при подборе очков. Пока он в глазу, остроту зрения корректируют плюсовыми очками (обычно 4,0 — 6,0 дптр). Вещество извлекают из глазной полости, спустя два месяца после витрэктомии.
Пациентам следует помнить, что силикон в глазу, особенно в раннем послеоперационном периоде, нередко способствует ускорению катарактального процесса помутнения хрусталика, провоцирует повышение уровня ВГД.
На последнем этапе операции или после нее в орбитальную область глаза вводится противовоспалительный препарат («Дексаметазон», «Кеналог», «Дипроспан»). Количество его минимально (до 0,5 мл), однако, у ряда пациентов, особенно с диабетом, в течение нескольких первых суток после введения, может наблюдаться повышение сахара крови.
О закапывании препаратов для глаз
Ускорение процесса восстановления, в послеоперационном периоде зависит от регулярного закапывания дезинфицирующих и противовоспалительных капель для глаз. Делать это нужно регулярно с соблюдением определенных правил:
- Вымыть руки.
- Открыть флакон.
- Лечь на спину или запрокинуть голову назад смотреть вверх.
- Флакон перевернуть капельницей вниз и поместить над глазом, не прикасаясь носиком к глазной поверхности.
- Пальцами потянуть вниз кожу нижнего века.
- Взгляд устремить вверх и слегка нажать на флакон, чтобы показавшаяся капля попала строго в образовавшийся «кармашек».
- Закрыть глаз.
Чтобы эффект от воздействия лекарственного препарата был максимальным, а его возможные побочные действия сведены к минимуму, необходимо легко подушечкой пальца помассировать область внутреннего угла глаза.
Несколько назначенных лекарственных препаратов, вносят с пятиминутным интервалом. Препарат для снижения уровня внутриглазного давления, целесообразно применять в последнюю очередь. После использования, пузырек плотно закрывают и хранят согласно указанным в инструкции требованиям.
Послеоперационное положение пациента, перенесшего эндовитреальное лечение регматогенной
отслойки сетчатки
Аванесова Т.А., Тотикова А.Р., Неясов В.С.
Актуальность
Как известно, стандартным завершением эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки с газо-воздушной или силиконовой тампонадой является вынужденное положение пациента «вниз лицом». [1, 2, 6, 12, 14, 15].
Заполнение витреальной полости тампонирующими агентами позволяет иммобилизовать сетчатку, и, с помощью сил поверхностного натяжения, предотвратить прохождение жидкости через разрыв сетчатки, что, в свою очередь, позволит пигментному эпителию сетчатки абсорбировать субретинальную жидкость [16, 17].
Однако положение «вниз лицом» является непростым испытанием для большинства пациентов. Пожилой возраст и такие заболевания, как дорсопатия шейного отдела позвоночника, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная обструкция, артрит, ожирение являются серьезными трудностями, сохраняющимися в данном положении. Кроме того, описаны редкие осложнения, которые могут развиться после длительного пребывания вниз лицом — паралич локтевого нерва, эмболия легочной артерии, пневмония, тромбофлебит [4, 11, 18].
По данным литературы, длительность позиционирования «вниз лицом» варьируется.
В своей работе Martinez-Castillo V. и соавт. сообщают о достижении анатомического успеха в 93% случаев у пациентов с воздушной тампонадой после хирургии отслойки сетчатки и 24-часовым положением «лицом вниз». В другом исследовании, те же авторы достигли 90% успеха с воздушной тампонадой, но без вынужденного послеоперационного положения [7, 8].
Sharma и соавт. доложили о 81,3% случаев успешного достижения прилегания сетчатки у пациентов с нижними разрывами и воздушной тампонадой после витрэктомии. При этом положение «вниз лицом» было в течение 50 мин в течение каждого часа на протяжении 7 дней [14].
В изучаемой нами литературе мы обнаружили две публикации, посвященные регулируемому послеоперационному положению. Так, в 2015 г. Chen и соавт. сообщили о результате первичного прилегания оперированной отслойки сетчатки с помощью витрэктомии и газовой тампонады с регулируемым послеоперационным положением (вертикальным или на боку), который был таким же значимым, как и традиционное строгое положение «вниз лицом», 92,3 против 89,7% соответственно [2]. Два года спустя Zhong Lin и соавт. пришли к выводу об эффективности регулируемого послеоперационного положения у пациентов с различным расположением разрывов сетчатки. Общий процент успешного прилегания составил 93,3% [20].
Таким образом, установление безопасного и эффективного режима послеоперационного позиционирования пациентов, перенесших витрэктомию, является важной задачей, от которой зависит успех оперативного лечения.
Цель
Проанализировать эффективность и безопасность установленного регулируемого послеоперационного режима у пациентов после эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Материал и методы
Настоящее исследование ретроспективное, проводилось на базе ООО «Центр хирургии глаза» в период с июля 2016 г. по январь 2018 г. Критериями включения было наличие у пациентов регматогенной отслойки сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), стадия А, В. Критериями исключения были — посттравматическая отслойка сетчатки, ПВР, стадия С, наличие предшествующей хирургии отслойки сетчатки, наличие отслойки сосудистой оболочки.
В исследовании приняли участие 42 пациента, из них мужчин — 25, женщин — 17. Средний возраст составил 58±3,2. Характеристика пациентов представлена в табл.
Всем пациентам выполнялось полное офтальмологическое обследование, которое включало авторефрактометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с широким зрачком, В-сканирование, а также расчет оптической силы ИОЛ при необходимости.
Всем пациентам была проведена бимануальная витрэктомия с использованием одинаковой техники. Все пациенты были оперированы одним хирургом, находились в амбулаторных условиях. Перед операцией всем пациентам выполнялась ретробульбарная анестезия с 50% смесью 2% лидокаина и 0,75% бупивакаина, по 2 мл каждый. Во время операции пациенты находились под контролем анестезиолога с обязательным мониторингом гемодинамических показателей и внутривенным обезболиванием. Пациентам с наличием хрусталика, первым этапом выполнялась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Хирургическое лечение отслойки сетчатки начиналось с установки трех портов, в нижне-наружном квадранте устанавливалась инфузионная линия, в нижне-внутреннем квадранте фиксировался панорамный осветитель для выполнения бимануальной хирургии. После витрэктомии в центральных отделах вводилось перфторорганическое соединение (ПФОС) до области средней периферии, далее проводилась витрэктомия на периферии с тщательным очищением краев разрыва, зубчатой линии, отростчатой части цилиарного тела с использованием склерокомпрессии. Кроме того, со склерокомпрессией проводился поиск дополнительных разрывов во всех отделах на крайней периферии. Далее дополнительно вводилось ПФОС до центрального края разрыва, и производилась замена жидкости на воздух, с эндодренированием субретинальной жидкости через разрыв. В воздушной среде, со склерокомпрессией проводилась эндолазеркоагуляция (532 нм) в 3 ряда вокруг разрыва или разрывов. Витреальная полость дополнительно высушивалась с помощью канюли с пассивной аспирацией, после чего производилась тампонада. 20% смесь газа SF6 вводилась при наличии у пациента разрывов соответственно между меридианами от 8 до 4 часов, в верхней половине. Положение разрыва ниже указанных меридианов определяло выбор тампонады в пользу силиконового масла (5700 стс). Все склеротомические отверстия в конце операции плотно ушивались. Во всех случаях операция завершалась достижением нормального тонуса и полной герметизации глазного яблока.
После операции, в палате, пациент сразу выполнял предписанное назначение в виде положения «вниз лицом», непрерывно, в среднем в течение 3 часов. Затем в удовлетворительном состоянии пациент покидал клинику. В домашних условиях пациент продолжал соблюдать вынужденное положение до ночного сна, в среднем этот период составил 6-8 часов. Далее режим «вниз лицом» отменялся. На время ночного сна пациентам рекомендовалось другое вынужденное положение, в зависимости от тампонады и расположения разрыва. Пациенты с газовой тампонадой и расположением разрывов соответственно меридианам 8, 9, 10, 2, 3, 4 часам ложились на бок, противоположный разрыву, с разрывами между меридианами 11 ч и 1 ч находились в положении полулежа, на спине, с вертикальным положением головы. Пациенты с силиконовой тампонадой могли находиться на любом боку. Таким образом, продолжительность положения «вниз лицом» составляла 9-11 часов в первые сутки после операции.
На следующее утро после осмотра, который включал визометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, подтверждение полного анатомического прилегания сетчатки, всем пациентам продлевались рекомендации регулируемого положения, в зависимости от расположения разрыва в случае газо-воздушной тампонады. Пациентам с силиконовой тампонадой специальное послеоперационное положение отменялось. Следует отметить, что соблюдение пациентами рекомендаций не может строго контролироваться в амбулаторных условиях. Пациенты наблюдались в клинике на 3-и, 7-е, 14-е сутки, после чего, при наличии пигментированных лазеркоагулятов вокруг разрыва, отменялся какой-либо ранее установленный режим послеоперационного положения. Срок силиконовой тампонады в среднем составил 1,8±1,3 мес.
Результаты
Оперативное лечение регматогенной отслойки сетчатки завершилось газо-воздушной тампонадой в 22 случаях, 20 пациентам было введено силиконовое масло (5700 стс). Устойчивое анатомическое прилегание сетчатки оценивалось через 3 мес. после витреоретинального вмешательства с газо-воздушной тампонадой и через 3 мес. после удаления силиконового масла.
В одном случае, через 1 мес. после рассасывания газо-воздушной смеси, произошел рецидив (2,4%), после повторного хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание. У пациентов с силиконовой тампонадой рецидивов не было. Таким образом, общий процент прилегания составил 97,6% (41 чел.).
МКОЗ через 3 мес. после операции составила 0,6±0,2. Следует подчеркнуть, что жалоб на дискомфорт и трудности, связанные с вынужденным положением после операции, у пациентов не было.
Повышение внутриглазного давления более 25 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде (3, 7, 14 сутки после операции) было отмечено в 9 случаях (21,4%): у 1 пациента с газо-воздушной тампонадой и 8 с силиконовой тампонадой. Необходимо отметить, что повышенные значения ВГД, полученные с помощью бесконтактной тонометрии, подтверждались измерением ВГД по Маклакову. В 5 случаях (11,9%) с декомпенсацией ВГД имелась первичная открытоугольная глаукома. Гипотензивный режим был назначен во всех случаях.
Обсуждение
С целью повышения послеоперационного удобства и большей приверженности к лечению, или комплаентности, пациентов, а также уменьшения риска потенциальных системных осложнений, все больше хирургов стараются исключить или уменьшить длительность вынужденного послеоперационного положения пациентов после эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки [2, 8-10, 15]. При этом процент прилегания сетчатки сопоставим с таковым при длительном назначении строгого позиционирования «вниз лицом» [1, 2, 6, 12, 14, 15].
Наше исследование подтверждает высокий процент прилегания сетчатки, соответствующий данным литературы. Строгое положение «вниз лицом» сразу после операции имеет своей целью создать давление с помощью тампонирующего вещества на сетчатку, усилив тем самым насосную функцию пигментного эпителия и всасывание резидуальной субретинальной жидкости, которая, как правило, в конце операции скапливается в центральных отделах. Также это позволяет предотвратить образование интраретинальных складок после операции. Кроме того, такое положение позволяет избежать тесного контакта газовой смеси или силиконового масла с хрусталиком и, тем самым, уменьшить риск его помутнения.
В нашем исследовании пациенты находились в положении «вниз лицом» от 9 до 11 часов, с перерывами на еду, туалет, поездку домой через 2-4 часа после операции. Ночной сон после операции был без позиционирования «вниз лицом». Дальнейшая смена положения пациента объяснялась воздействием тампонирующего вещества непосредственно на область разрыва, усиливая его блокирование до тех пор, пока не произойдет созревание лазеркоагулятов.
Анализируя причины рецидива пациента с газо-воздушной тампонадой, мы пришли к выводу об усилении пролиферативного процесса, образования эпиретинальной пролиферативной ткани с последующим новым разрывом.
Внутриглазное давление в раннем послеоперационном периоде, как известно, всегда повышается, учитывая низкий уровень в предоперационном периоде [4, 11]. В то же время повышение риска развития глаукомы после витреоретинальных вмешательств остается спорным вопросом [19]. В нашем исследовании у 21,4% пациентов выявлена внутриглазная гипертензия, при этом большая часть (19%) пациентов была с силиконовой тампонадой. Учитывая наличие первичной открытоугольной глаукомы в 5 случаях, мы расценили данное осложнение как послеоперационную декомпенсацию заболевания. На фоне усиления гипотензивной терапии ВГД было нормализовано. У остальных 4 пациентов (9,5%) имела место офтальмогипертензия, компенсированная назначением инстилляций ингибиторов карбоангидразы. По данным литературы, повышение ВГД во время силиконовой тампонады встречается от 2 до 40%, что зависит от множества факторов [6, 14].
Заключение
Пациентам, перенесшим витреоретинальное вмешательство по поводу регматогенной отслойки сетчатки, положение «вниз лицом» показано во всех случаях, в первые сутки после операции, до ночного сна. В дальнейшем, пациентам с тампонадой газо-воздушной смесью необходим выбор послеоперационного положения согласно локализации разрыва. Пациентам с тампонадой силиконовым маслом специальное позиционирование не требуется.
Регулируемое положение в послеоперационном периоде является эффективным и безопасным, не повышает риска рецидива отслойки сетчатки, при этом удобства, испытываемые пациентами, повышают их приверженность лечению.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- https://retina-center.ru/articles/110-posle-operatsii-vitrektomii-pamyatka.
- https://eyepress.ru/article.aspx?26934.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
