Полипоидная хориоидальная васкулопатия

Полипоидальная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) — это заболевание, которое также называется синдромом увеальных кровотечений в заднем полюсе или синдромом множественных серозно-геморрагических отслоек пигментного эпителия (ПЭ), относится к числу редких идиопатических заболеваний, поражающих сетчатку заднего отрезка глаза.

По данным различных авторов, примерно у половины пациентов течение ПХВ благоприятно; в ряде случаев наблюдается спонтанная регрессия полипоидных образований. У остальных рецидивирующие серозные и геморрагические отслойки РПЭ, серозные отслойки сетчатки, кровоизлияния, субретинальный фиброз, атрофия РПЭ приводят к снижению либо потере центрального зрения.

ПХВ имеет очень сходную клиническую картину с юкстапапиллярной формой хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при возрастной макулярной дегенерации. Отличительными признаками заболевания являются появление во внутренних слоях хориоидеи сети расширенных хориоидальных сосудов со множественными аневризматически оканчивающимися отростками, что в свою очередь и придает изменениям полиповидный вид.

Впервые аномалия под названием «идиопатическая полипоидная хориоидальная васкулопатия» была представлена Yannuzzi L. с соавт. в 1982 г. на заседании Сообщества по заболеваниям макулы (Macula Society Meeting). Авторы определили ПХВ как аномалию сосудов хориоидеи, характеризующуюся двумя основными признаками: расширенными извитыми сосудами внутреннего слоя хориоидеи и оранжево-красными сфероидальными аневризмоподобными структурами на концах сосудов, названными «полипоподобными».

R.C. Kleiner и соавт. впоследствии описали специфическое геморрагическое поражение макулярной области, характеризующееся рецидивирующими субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями под ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) у афроамериканских женщин среднего возраста. Это состояние авторы назвали «задний увеальный геморрагический синдром». L.A. Yannuzzi и соавт. предположили, что описанная хориоидальная васкулопатия представляет собой самостоятельное заболевание, сопровождающееся формированием множественных рецидивирующих серозно-геморрагических отслоек пигментного эпителия сетчатки и нейросенсорной сетчатки, сопровождающихся кровоизлияниями, в частности из полипоидных компонентов патологически изменённых сосудов. В 1995 г. R.F. Spaide et al. выявили хориоидальные нарушения при васкулопатии с помощью индоцианин-зеленой ангиографии, определив расширенные хориокапилляры и их аневризмоподобную мальформацию. В 1999 г. H. Iijima et al. диагностировал эти изменения с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).

В соответствии с современными взглядами васкулопатия представляет собой самостоятельную форму неоваскуляризации с определёнными характеристиками, включая предрасположенность пациентов определённых рас, клинические особенности, серозно-геморрагические осложнения различной степени, тенденцию к рецидивирующему течению неоваскуляризации и появлению вторичных серозно-геморрагических отслоек. В настоящее время некоторые эксперты характеризуют ПХВ как подтип неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД), однако другие рассматривают её как отдельное заболевание.

Эпидемиология

ПХВ наиболее часто встречается у представителей пигментированных рас (афроамериканской, азиатской), однако может наблюдаться и у европеоидов. По данным эпидемиологических исследований распространенность ПХВ среди пациентов с неоваскулярной ВМД составляет в среднем 54,7% в популяции жителей Японии, 22,3-24,5% — Китая и 8-13% — у европеоидов.

Прямой связи с полом не установлено (хотя у азиатских мужчин чаще, чем у женщин), наиболее часто её диагностируют у пациентов в возрасте от 50 до 65 лет. По данным разных авторов, у европеоидных пациентов с предполагаемой ВМД распространённость ПХВ составила от 4 до 9,8%, тогда как среди азиатских пациентов с предполагаемой ВМД распространённость была более высокой — от 23,9 до 54,7%.

К факторам риска относят курение, артериальную гипертензию, а также генетическую предрасположенность. Обнаружено, что у лиц с ПХВ хориоидея сравнительно толще, чем у пациентов с классической неоваскулярной ВМД Также существует мнение, что наличие хронической формы центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) является фактором риска развития ПХВ. Однако частота перехода одной формы в другую пока не описана.

Патогенез

Патогенез заболевания сложен и в настоящее время до конца не изучен. Nakashizuka H. с соавт., проведя гистологическое исследование 5 глаз с ПХВ, выявили гиалинизацию сосудов хориоидеи, массивную экссудацию фибрина и плазмы во всех образцах. В 2-х глазах неоваскулярная сеть частично располагалась над РПЭ. Иммуногистохимическое исследование показало, что во всех образцах клетки эндотелия сосудов не содержат фактора роста (VEGF). В другом исследовании, напротив, клетки РПЭ и эндотелия сосудов полипоидных образований дали положительную реакцию при окрашивании на VEGF. Таким образом, актуально проведение дополнительных исследований для определения роли VEGF в патогенезе ПХВ.

В начале заболевания выявляются только липидные экссудаты юкстапапиллярно (20%) и папилломакулярно (15%). Локализация патологических фокусов в макулярной зоне сопровождается снижением остроты зрения и искажением предметов. Характерно выявление отслойки нейроэпителия (НЭ), наличие полиповидного округлого выпячивания или целой их «грозди» желто-красного цвета. Могут быть обнаружены твердые экссудаты, геморрагии, экссудативные и геморрагические отслойки ретинального ПЭ. Отслойки ПЭ могут быть множественными. Существуют две типичные формы:

• экссудативная форма — характерна серозная отслойка ПЭ и отслойка НЭ с интраретинальными липидными отложениями в макулярной зоне;
• геморрагическая форма — характерна геморрагическая отслойка ПЭ с субретинальными кровоизлияниями в макулярную область.

Наличие друз не свойственно. Патологические изменения могут быть обнаружены в обоих глазах, хотя их выраженность может быть разной. Данное заболевание развивается медленно и долгое время может никак себя не проявлять. В 50 % случаев течение благоприятное и сопровождается самостоятельным рассасыванием кровоизлияний и экссудации. Некоторые формы протекают особенно тяжело, что связано с появлением субретинального фиброза и обширной атрофией ПЭ в макулярной зоне. В свою очередь это сопровождается прогрессивным снижением остроты зрения. Если ПХВ сопутствует артериальная гипертензия, то для уменьшения тяжести заболевания очень важно проводить коррекцию системного артериального давления.

Клиническая картина

Клинически ПХВ характеризуется гиалинизацией и перипапиллярными, макулярными или периферическими полиповидными расширениями сети патологических хориоидальных сосудов под РПЭ. Они сопровождаются серозной экссудацией и кровоизлияниями, которые могут приводить к отслойке РПЭ и иногда — нейросенсорной сетчатки. Типичным проявлением у пациента с наличием симптомов в течение, по меньшей мере, 3 мес бывает обширная субретинальная экссудация, а также кровоизлияние с минимальными кистозными изменениями сетчатки и хорошей остротой зрения. У пациентов с продолжительностью симптомов более 3 мес отмечают выраженные липидные отложения, возникшие в результате экстравазации белков из активных аневризматических элементов полипоидных сосудистых очагов.

Размеры полипоидных очагов могут варьировать от небольших до средних или крупных. Отслойка РПЭ зачастую сочетается с наличием полипоидных структур. По краям серозно-геморрагических отслоек РПЭ могут возникать микроразрывы и разрывы РПЭ. После спонтанного разрешения острых серозно-геморрагических осложнений возможны признаки субретинального фиброза, гиперплазия пигментного эпителия, а также атрофическая дегенерация.

Как правило, наличие ПХВ в одном глазу означает, что существует высокий риск билатерального поражения. Очаги ПХВ также могут располагаться по периферии и обычно диагностируются только при развитии серозно-геморрагической отслойки и/или кровоизлияний в стекловидное тело. ПХВ может также развиваться в глазах с другими макулярными изменениями. Среди японских пациентов с ПХВ у 23% были зарегистрированы мягкие друзы в макулярной зоне в сочетании с полипоидными сосудистыми аномалиями.

Диагностика

В 2005 г. the Japanese Study Group of choroidal vasculopathy (PCV) разработала критерии диагностики, которые основаны на биомикроскопии глазного дна и данных ангиографии с индоцианин-зеленым.

Окончательно установленные случаи заболевания, по их мнению, должны иметь как минимум один из следующих критериев:

• выступающий кпереди и приподнимающий сетчатку оранжево-красный округлый патологический очаг;
• характерные полиповидные повреждения, видимые на ангиографии с индоцианин зеленым.

Предполагаемые случаи ПХВ должны иметь как минимум один из следующих критериев:

• аномальная хориоидальная сосудистая сеть на ангиографии с индоцианин-зеленым;
• рецидивирующие геморрагии и/или серозные отслойки ретинального пигментного эпителия

Для диагностики данной патологии необходимы следующие методы исследования:

• контактная биомикроскопия с линзой Гольдмана — позволяет определить желто-красное полиповидное округлое выпячивание или целую их «гроздь», экссудативные отслойки ПЭ, твердые экссудаты, геморрагии;
• флюоресцентная ангиография-метод, позволяющая выявить изменения при ПХВ, находящиеся под ПЭ и внутри мембраны Бруха. Они напоминают скрытую ХНВ или хроническую центральную серозную хориопатию. В зависимости от стадии заболевания выявляется диффузная негомогенная гиперфлюоресценция вокруг диска зрительного нерва и папилломакулярной зоне и области макулы. Ее источником являются полипы и альтерации ПЭ над ними;
• оптическая когерентная томография (ОКТ) — позволяет определить в области желто-красного выпячивания, выявленного биомикроскопически, в оптическом срезе куполообразную элевацию комплекса «пигментный эпителий — мембрана Бруха» с крутыми склонами, под которым отсутствуют гиперрефлективные структуры, т. е. видна отчетливая тень. В начальных стадиях заболевания определяется отслойка НЭ без изменения его структуры. Под НЭ может быть обнаружен субретинальный дебрис.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ), ангиография с индоцианином зелёным (ИЦЗА) и оптическая когерентная томография (ОКТ) с высоким разрешением служат основными диагностическими методиками, применяемыми для визуализации ПХВ. ФАГ не так эффективна для визуализации ПХВ, как других форм неоваскуляризации. У большинства пациентов с ПХВ, даже европеоидных, выраженная пигментация глазного дна маскирует подлежащую хориоидею. У пациентов с недавно развившейся ПХВ и серозно-геморрагическими осложнениями возможно «маскирование» полипоидных хориоидальных сосудистых аномалий. Тем не менее, у больных с крупными полипоидными хориоидальными сосудистыми изменениями ФАГ может быть полезной в визуализации ПХВ, но она не позволяет оценить всю зону поражения в целом.

Индоцианин-зеленая ангиография более информативна в визуализации сосудистых аномалий при ПХВ, проникающая способность волн более 800 нм и высокая связывающая способность индоцианина зелёного с белками плазмы крови обеспечивают визуализацию хориоидальных сосудов с высоким разрешением. Во время развития активной пролиферация, ликиджа и кровоизлияний молекула индоцианина окрашивает фибрин в поздней фазе ангиографии. В раннюю фазу ИЦЗА иногда можно отметить пульсацию полипоидных сосудов.

M. Yuzawa и соавт. отметили, что ПХВ характеризуется изменениями хориоидальных сосудов, их очаговой дилатацией, сужениями, а также извитостью сосудов, образующих разветвлённые трёхмерные сосудистые сети. Японская группа исследователей ПХВ (The Japanese Study Group of Polypoidal Choroidal Vasculopathy) определила наличие оранжево-красных субретинальных узлов с соответствующей их локализации гиперфлюоресценцией при ИЦЗА как диагностический критерий ПХВ. Авторы описали гроздевидные кластеры при ИЦЗА, которые выглядят как гиперфлюоресцентные узлы в ранней фазе с усилением интенсивности гиперфлюоресценции в позднюю фазу.

ОКТ. Значение ОКТ в диагностике ПХВ заключается, в первую очередь, в регистрации изменений вокруг полипоидных очагов. OКT с высоким разрешением демонстрирует, что полипоидные очаги расположены под пигментным эпителием с внутренней стороны отслойки РПЭ. T. Sato и соавт. выявили рефлективные слои, состоящие из РПЭ и одной или нескольких высокорефлективных линий под РПЭ в области разветвлённой сосудистой сети. С-сканы, которые могут быть реконструированы из линейных В-сканов в ряде приборов спектральной ОКТ, могут выявлять феномен, которые Imamura и соавт. назвали «признак гематокрита» («hematocrit »), — сепарацию крови на её клеточный и серозный компоненты. Иногда проекция en face позволяет выявить патологическую сосудистую сеть целиком в виде множественных соединённых друг с другом полипоидальных очагов. Поскольку полипоидные очаги, визуализируемые при ИЦЗА, часто соответствуют локализации отслойки пигментного эпителия по OКT, некоторые исследователи полагают, что ликидж из полипоидных очагов, расположенных под пигментным эпителием, приводит к его отслойке.

Таким образом, сопоставление данных контактной биомикроскопии, ФАГ, ОКТ позволяет составить четкое представление о патологии и отдифференцировать ее от ВМД и центральной серозной хориопатии.

Лечение

Лазеркоагуляция полипоидных образований — исторически первый метод лечения ПХВ. В связи с выраженным повреждающим действием на структуры сетчатки и формированием рубцовой ткани в настоящее время лазеркоагуляция применяется только при экстрафовеальном расположении полипоидных образований.

В настоящее время для лечения различного вида хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) широко используются ингибиторы ангиогенеза. Но проведенные исследования F. Gomi et al. показали, что однократное интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза авастина при ПХВ приводило к ликвидации субретинального сосудистого комплекса или к снижению его активности. При субфовеальных очагах широко используется фотодинамическая терапия (ФДТ).

Регресс полипов по данным ангиографии рассматривают как одну из целей начальной терапии активной ПХВ. Несмотря на вероятность спонтанного разрешения очагов ПХВ, сохранение полипов на фоне активного процесса представляет риск последующего разрыва и ликиджа. В ретроспективном исследовании, где изучали естественное течение ПХВ в 14 глазах на протяжении в среднем 39,9 мес, только в половине глаз наблюдали стабильное течение с относительно благоприятными исходами, в то время как в другой половине глаз развивались кровоизлияния и ликидж, ассоциированные с худшим прогнозом (Uyama M., Wada M., Nagai Y. et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: natural history. Am. J. Ophthalmol. 2002; 133: 639-648).

Существуют сообщения о том, что резидуальная разветвлённая сосудистая сеть может быть источником рецидивирующей ПХВ после фотодинамической терапии (ФДТ) с вертепорфином, а способность ФДT вызывать окклюзию этих аномальных сосудов по-прежнему противоречива. По мнению Экспертной группы по ПХВ, при применении и лазерной коагуляции, и ФДТ необходимо воздействие и на полипы, и на сосудистую сеть.

Лечение при бессимптомной сосудистой сети и наличии активных полипов считают более спорным. Долгосрочный риск рецидивов или возникновения новых полипов после полного регресса в результате лечения недостаточно известен. В одном исследовании, где отдельно изучали частоту рецидивов вследствие развития новых очагов, в течение 12 мес наблюдения полный регресс начальных полипоидных очагов был отмечен в 95% случаев, в 9% сформировались новые полипы, в 5% развился рецидив полипов. Среднее время до развития рецидивов в исследовании S. Honda и соавт. составило 11,0±7,5 мес.

Рекомендован ежемесячный мониторинг на протяжении 6 мес после начальной терапии ПХВ с определением последующей частоты мониторинга лечащим врачом на основании индивидуальных особенностей пациента. Критерии повторного лечения по данным исследований включали ликидж по данным ФАГ или экссудативные изменения по ОКТ, персистенцию или рецидив полипов по результатам ИЦЗА.

Комбинированная ФДТ с вертепорфином и антиангиогенная терапия. В исследовании EVEREST пациенты с симптоматической ПХВ получали монотерапию ФДТ с вертепорфином, монотерапию ранибизумабом 0,5 мг или комбинацию этих видов лечения. Лечение включало стандартную ФДТ под контролем ИЦЗА в первый день и/или 3 ежемесячные интравитреальные инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг с повторным лечением в интервале от 3 до 6 мес в соответствии с заранее определёнными анатомическими и функциональными критериями. Комбинированная терапия и монотерапия ФДТ с вертепорфином обладали большей эффективностью по сравнению с монотерапией ранибизумабом в отношении достижения полного регресса полипов через 6 мес от начала терапии. В группе комбинированной терапии наблюдали более выраженное улучшение показателей некорригированной остроты зрения и толщины центральной зоны сетчатки. В ретроспективном исследовании было отмечено значительное улучшение средних показателей некорригированной остроты зрения после проведения комбинированной терапии ФДТ с вертепорфином и ранибизумабом через 3 и 12 мес (р <0,01), однако данное улучшение касалось только пациентов, которые ранее не получали лечения («наивные» пациенты) (Tomita K., Tsujikawa A., Yamashiro K. et al. Treatment of polypoidal choroidal vasculopathy with photodynamic therapy combined with intravitreal injections of ranibizumab. Am. J. Ophthalmol. 2012; 153: 68-80).

Разрешения рецидивирующих или персистирующих скоплений жидкости достигали после нескольких инъекций антиангиогенного препарата в глазах с регрессом полипов на фоне ФДТ, но сохранением экссудации из разветвлённой сосудистой сети. В генетических исследованиях была продемонстрирована взаимосвязь между генотипом и результатами терапии ПХВ. Клинический ответ на ФДТ с вертепорфином существенно различался у пациентов с различными вариантами гена SERPINF1, который кодирует фактор пигментного эпителия.

Описано применение субтеноновых ретробульбарных инъекций триамцинолона ацетонида при ПХВ. Данная методика несет риск осложнений: повышение ВГД, развитие катаракты, поэтому в настоящее время в лечении ПХВ не используется.

Несмотря на достигнутые результаты в диагностике ПХВ, вопросы лечения ещё требуют дальнейшего изучения. Необходимы дополнительные исследования долгосрочных взаимосвязей между начальным регрессом полипов, рецидивами, ответом на повторное лечение и функциональными результатами.