Отслойка сосудистой оболочки глаза (ОСО) после хирургических операций — катаркты и глаукомы

OPHTHALMO.RU

А.И. Кирилличев, А.А. Кравченко

ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Кафедра глазных болезней биохимии ГОУ ВПО ОРГМА РОСЗДРАВА

Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) является частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа. По данным разных авторов вероятность ОСО после операций по поводу глаукомы варьирует от 0% до 88% и может привести к вторичной глаукоме, длительной и трудно восстанавливаемой гипотонии, раннему прогрессированию катаракты, дистрофии роговицы.

Нами предпринят ретроспективный анализ историй болезни больных, оперированных в ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» по поводу глаукомы. Из 489 рассмотренных случаев отслойка сосудистой оболочки имела место у 100 человек (20 %) , что соответствует литературным показателям.

В 77 % случаев ОСО обнаруживались у лиц старше 60 лет. Процент осложнений растёт со стадией глаукомы, а пациенты с запущенными стадиями глаукомы — развитой, далекозашедшей и терминальной с высоким уровнем внутриглазного давления составили 73 % всех ОСО. Комплексная оценка, включающая стадию и уровень ВГД, является наиболее приемлемой, так как в большей мере отражает состояние глаукоматозного процесса. В литературе у большинства авторов эти показатели разделены между собой и характеризуется каждый фактор в отдельности. Отдельно можно рассмотреть такой показатель, как внутриглазное давление (ВГД) непосредственно перед операцией. На долю пациентов с повышенным уровнем ВГД приходится 70 % всех оперированных больных, у которых в послеоперационном периоде возникала ОСО.

Ведущие симптомы распределялись следующим образом — мелкая передняя камера встречалась у 69 % больных, щелевидная у 22 % , а отсутствовала в 4 % случаев (Р

Подавляющее число осложнений встречается в первые 3 суток после операции — 77 %, а на 4-5 сутки приходится 13 %, 6-7 сутки — 5 %, по 1% на 9 и 11 сутки и 2% поздних отслойки сосудистой оболочки, возникшие через месяц после операции (Р

Продолжительность пребывания больного в стационаре оценивалась только по количеству дней после операции. Если взять пациентов без рассматриваемой патологии (389 человек), то 83 % таких больных находился в глазном отделении после операции не более 7 дней, 8-10 дней — 10,5%, 11-15 и более дней — 6,5%. Длительное пребывание было обусловлено наличием гифемы, послеоперационного иридоциклита, экссудата в передней камере, дистрофии роговицы. В случаях с ОСО наблюдалась противоположная ситуация. До 7 дней провели лишь 26 % больных, остальные 74 % распределились следующим образом — 29 % до 10 дней и 45% до 15 и более дней. Этот показатель косвенно отражает и эффективность лечения отслойки сосудистой оболочки и потребуется в дальнейшем для сравнения предложенных нами мер профилактики с проводимыми ранее.

Половина (51%) больных с отслойкой сосудистой оболочки подверглись повторному оперативному вмешательству — задней склерэктомии, остальные 49% с первых суток после операции получали инстилляции дексаметазона и парабульбаные инъекции дексона по 0,5 мл утром 1 раз в день. Выявление осложнения дополняло назначение дексона по 0,5 мл вечером, внутривенное введение преднизолона по 30 мг до 5 раз, диклофенака по 3,0 мл до 5 раз внутримышечно, мочегонные средства, антигистаминные препараты. Результаты лечения оказались следующими. Консервативные методы приводили к исчезновению ОСО в первые 3 суток у 47% больных, у остальных 53% это происходило через 4 и более суток. Что же касается хирургического лечения, то здесь обратная ситуация. В первые трое суток клиническая картина исчезала (нормализовалось ВГД, восстанавливалась передняя камера) у 82% больных и лишь 18 % потребовали дополнительной противовоспалительной терапии в течение максимум ещё 3-4 дней.

Группа больных с ухудшением зрения без ОСО составила всего 13 %, причём более чем у трети (37%) из этих пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась гифема. В группе с отслойкой сосудистой оболочки эта цифра составила 27 %, то есть в 2 раза больше (Р

Выводы.

1. Частота возникновения ОСО составила 20% от всех оперированных пациентов.

2. Циклохориоидальная отслойка, как осложнение антиглаукоматозных оперативных вмешательств, чаще развивается в первые трое суток после операции.

3. Определена группа риска пациентов, у которых вероятность отслойки сосудистой оболочки после антиглаукоматозных операций будет наиболее высок. Это больные в возрасте от 60 лет и старше с развитой, далекозашедшей, терминальной глаукомой и высоким уровнем ВГД — 32 мм рт. ст. выше.

4. Основная триада симптомов ОСО наблюдались у всех больных, также как и косвенные признаки, характеризующие явления переднего увеита.

5. Наличие ОСО в послеоперационном периоде увеличивает пребывание больного в стационаре — более 7 дней провели 74 % пациентов.

Отслойка сосудистой оболочки глаза

Главная / Офтальмологический словарь — О / Отслойка сосудистой оболочки глаза

Этиология и патогенез. Отслойка сосудистой оболочки может возникать после полостных операций на глазном яблоке, чаще после экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций. Причины отслойки сосудистой оболочки недостаточно выяснены. Возникновение отслойки объясняют выпотом транссудата в супрахориоидальное пространство в результате нарушения кровообращения в хориоидее.

Отслойке хориоидеи способствуют: опорожнение передней камеры, дефицит водянистой влаги, ригидность склеры (из-за которой хориоидея при резком понижении внутриглазного давления несколько отходит от нее), фильтрация камерной влаги через плохо закрытую операционную рану. Возможна также геморрагическая отслойка хориоидеи посттравматического или сосудистого генеза.

Клиническая картина. Основными симптомами отслойки сосудистой оболочки являются замедленное восстановление передней камеры и гипотония оперированного глаза. При исследовании определяются складки десцеметовой оболочки, мелкая передняя камера. На периферии глазного дна при расширенном зрачке можно видеть темного цвета образование с гладкой поверхностью, выступающее в стекловидное тело. Обнаружить отслойку не всегда легко, так как она нередко располагается на крайней периферии глазного дна. Плоская отслойка сосудистой оболочки на крайней периферии глазного дна имеет сероватый оттенок и диагностируется реже. Внутриглазное давление всегда значительно понижено. Острота зрения понижается, поле зрения обычно без изменений.

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ультразвукового исследования. Дифференцировать отслойку хориоидеи следует от меланомы хориоидеи (см.), геморрагической отслойки хориоидеи посттравматического или сосудистого генеза. Анамнез, гладкая поверхность образования, уменьшение его в динамике, а также результаты диафаноскопии и ультразвукового исследования позволяют уточнить диагноз.

Профилактика. Предупреждению отслойки сосудистой оболочки в известной мере способствуют технически правильное проведение операции и хорошая герметизация послеоперационной раны.

Лечение. Применяют внутривенные введения 40% раствора глюкозы ежедневно по 10-15 мл. На глаз накладывают слегка давящую повязку, больному предписывают постельный режим. Если в течение 7-10 дней прилегания отслойки не происходит, то производят операцию ввиду опасности развития вторичной глаукомы от длительного невосстановления передней камеры. Наиболее целесообразный способ выведения супрахориоидальной жидкости — задняя трепанация склеры. В случае прилежания радужной оболочки к роговице для предупреждения гониосинехий операцию выпускания супрахориоидальной жидкости сочетают с введением воздуха в переднюю камеру.

Прогноз обычно благоприятный. В большинстве случаев в течение первых 2 недель отслоившаяся сосудистая оболочка самопроизвольно или вследствие операции прилегает. При длительном существовании отслойки хориоидеи возможны осложнения, приводящие к понижению остроты зрения.

Профилактика отслойки сосудистой оболочки при антиглаукоматозных операциях

Морозов Ю.Н.

Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) довольно частое осложнение проникающих антиглауматозных операций, при которых частота ее варьирует от 10,0 % до 30,0 %. ОСО часто приводит к длительной гипотонии, отрицательно влияющей на состояние зрительных функций, в частности, на развитие и прогрессирование катаракты.

Для профилактики ОСО многие офтальмохирурги применяют заднюю склерэктомию (ЗСЭ), выполняемую одновременно с фистулизирующей операцией.

Однако до сих пор мнения разных авторов о месте проведения ЗСЭ — в верхнем или нижнем отделах глаза, носят противоречивый характер.

Цель — провести анализ эффективности предварительной задней склерэктомии в нижнем секторе глазного яблока при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях, как меры профилактики ОСО.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 47 больных (47 глаз), которым проводилось оперативное лечение. Среди них первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) была установлена у 36 (76 %), закрытоугольная глаукома — у 10 (21 %) больных, у 7 из которых был диагностирован острый приступ глаукомы. Возраст больных — от 42 до 74 лет. В 39 % случаев ПОУГ сопутствовала катаракта, в 11 % глаукома сочеталась с миопией высокой степени, в 37 % диагностирован псевдоэксфолиативный синдром и 13 % больных ранее перенесли антиглаукоматозную операцию. Вторая стадия заболевания была установлена у 14 больных с ПОУГ, 3 стадия — у 20 и 4 стадия — у 3 больных. Мужчин было 12 (25 %), женщин — 35 (74,5 %).

Все больные открытоугольной глаукомой находились под наблюдением окулиста по месту жительства, принимали гипотензивные препараты. Внутриглазное давление составляло у 34 больных 28-34 мм рт. ст., у 3 — 38-43 мм рт. ст.

Среди сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь выявлена у 26 (55,3 %) пациентов, сахарный диабет — у 10 (21 %), хроническая ишемическая болезнь сердца — у 24 больных (51 %).

Перед операцией всем больным проведена общепринятая предоперационная подготовка.

После возможной компенсации внутриглазного давления проведена фистулизирующая операция: глубокая склерэктомия — 28 (58,3 %) больным, синусотрабекулоэктомия — 19 больным (40,4 %).

Были определены 2 группы оперированных больных с проникающей антиглаукоматозной операцией. В 1 группу вошли 26 больных, которым одновременно проведена задняя склерэктомия в области склерального ложа в верхнем секторе, вторую группу составил 21 больной, которым была выполнена склерэктомия в нижнем секторе (в 4 мм от лимба на 5 или 7 часах). Сравниваемые группы были достаточно сопоставимы по стадиям болезни, возрасту и полу.

В послеоперационном периоде всем оперированным больным проводилось стандартное лечение, которое включало введение гентамицинав/м, диклофенака в/м, растворов ципролета, диклофа, тропикамида в инстилляциях, дексазона под коньюнктиву.

Результаты и обсуждение. Операции, проводимые при глаукоме, предусматривают снижение исходного ВГД, что закономерно сопровождается изменением кровообращения в сосудах увеального тракта. Резкая декомпрессия глазного яблока в момент вскрытия передней камеры может приводить к острой послеоперационной гипотонии глаза и развитию ОСО. Доказана прямая зависимость между скоростью декомпрессии и степенью возникающих при этом вазоматорных реакций. Также прослеживается достоверная зависимость между частотой развития отслойки сосудистой оболочки и необходимостью устранения этого осложнения хирургическим вмешательством проведением задней трепанации склеры. При градиенте ВГД свыше 30 мм рт. ст. необходимость проведения задней трепанации склеры возрастает. Высокий градиент ВГД прогностически неблагоприятен у пациентов с развитой и далеко зашедшей глаукомой, предполагая к высокому риску развития ОСО.

Дооперационная острота зрения варьировала от 0,05 до 1,0. В результате предоперационной подготовки у 18 (38,3 %) пациентов ВГД снизилось до 24 мм рт. ст. У подавляющего большинства (61 %) больных, преимущественно с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, ВГД превышало 30 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде у всех оперированных больных внутриглазное давление нормализовалось и находилось на уровне 16,0±2,0 мм рт. ст. Во время операции из осложнений отмечали незначительную гифему у 3 больных при 4 стадии болезни. У больных, оперированных в ранних стадиях глаукомы, осложнений не отмечалось.

Отслойка сосудистой оболочки в 1 группе обнаружена у 4 больных при 4 стадии глаукомы, а во 2 группе больных, где проведена профилактическая задняя трепанация склеры в нижнем секторе, цилиохориоидальная отслойка наблюдалась только у 1 больного.

Выводы. Задняя склерэктомия в области склерального ложа не во всех случаях является эффективной мерой профилактики отслойки сосудистой оболочки. Более эффективной мерой ее профилактики при проведении фистулизирующих операций является задняя склерэктомия в нижнем отделе глазного яблока, которая показана больным с далекозашедшей стадией глаукомой.

Профилактика и лечение цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций (обзор литературы)

Матюхина Е.Н., Бабушкин А.Э.

Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) является частым и серьезным осложнением фистулизирующих операций, способным привести к развитию тяжелых последствий, снижающих эффективность хирургического вмешательства. Переход к микрохирургической технике, к сожалению, не дал существенного сокращения частоты ЦХО, которая остается самым частым (15-43 %) осложнением такой распространенной операции как трабекулэктомия [6, 20]. По мнению Б. Н. Алексеева с соавт. [1], ЦХО является закономерным следствием фистулизирующих вмешательств и для её профилактики нужно использовать щадящие операции (синусотомию, трабекулотомию и т. п.). В широкой практике, однако, наибольшее распространение получили именно те операции, в которых в большей или меньшей степени представлен элемент фистулизации.

Значительно меньшее число ЦХО наблюдается после непроникающей хирургии глаукомы, хотя и в этом случае она остается самым частым послеоперационным осложнением [7, 12].

При отсутствии своевременного лечения ЦХО может привести к дистрофическим изменениям в роговице, возникновению гониосинехий и вторичной глаукоме, прогрессированию или развитию катаракты, вялотекущему увеиту со стойкой гипотонией, которые снижают зрение [6, 16].

Если отрицательное влияние ЦХО на зрительные функции признается практически всеми исследователями, то об её влиянии на гипотензивный эффект антиглаукоматозных операций нет единого мнения.

Одни авторы считают, что она не оказывает отрицательного воздействия на уровень ВГД в ранние и отдаленные сроки [3] другие, напротив, видят в данном осложнении одну из причин нарушения компенсации офтальмотонуса в послеоперационном периоде [1 и др.].

Чаще всего ЦХО развивается в первые 3 суток после операции (в 77 %). На 4-5 сутки приходится 13 % случаев ЦХО, на 6-7 сутки — 5 %, на 9-11 — 2 %, на позднюю отслойку-2 % [6].

Типичная клиническая картина (гипотония, мелкая или щелевидная передняя камера, появление гифемы, сероватый рефлекс при офтальмоскопии, снижение зрения) облегчает диагностику ЦХО. При наличии мутных оптических сред ценен метод ультразвуковой диагностики, который при современных возможностях аппаратуры позволяет прогнозировать ЦХО на основании показателей толщины сосудистой оболочки, глубины передней камеры и визуализации субхориоидального пространства [11].

Развитие ЦХО может быть обусловлено избыточной или наружной фильтрацией или резким угнетением продукции внутриглазной жидкости.

Следует иметь в виду и ряд других факторов, в частности, неадекватное применение средств, усиливающих фильтрацию — цитостатики, дренажи [58].

Важную роль в развитии ЦХО имеют нарушения гемо- и гидродинамики глаза, увеальное воспаление, сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы с изменением объемов внутриглазных камер и нарушением целостности передней гиалоидной мембраны, тракцией цилиарного тела, приводящими к расширению и образованию отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве, транссудацию в него плазмы крови, влияние лизосомальных ферментов и иммунологического статуса — оксида азота, активацию свободнорадикального окисления [9, 15 и др.].

Лечение ЦХО традиционно начинается с медикаментозных мероприятий (снижение фильтрации посредством максимальной циклоплегиимидриатиками, снижения транссудации с помощью использования кортикостероидов и пр.). Известно, большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики ЦХО: субконъюнктивальные инъекции глицерина, 5 % гипертонического раствора, 20 % кофеина, контрикала, водно-питьевая нагрузка, лазерстимуляция сосудистой оболочки, проведение полноценной анестезии с максимальным снижением дооперационного ВГД, комбинированное использование сосудоукрепляющей, стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии, улучшение микроциркуляции с помощью кавинтона или трентала, проведение дегидратационной терапии (фуросемид, верошпирон), иммунокоррекция в пре- и послеоперационном периодах, крылонебно-орбитальные блокады, применение в предоперационном периоде антиоксидантных препаратов, в частности, Гистохрома, максимальное снижение офтальмотонуса перед операцией [4-6, 9, 12]. Однако, сам факт довольно высокой частоты ЦХО указывает на то, что имеющиеся в арсенале офтальмологов консервативные методы профилактики и лечения ЦХО недостаточно эффективны. В частности, приходится констатировать, что консервативное лечение успешно, главным образом, только при плоских и нераспространенных ЦХО [8, 18], а приоритет в случаях пузыревидной отслойки, по-прежнему, отдается хирургическому вмешательству. При этом, в ряде случаев одного вмешательства для ликвидации ЦХО тоже может быть недостаточно [6, 18].

Для лечения ЦХО обычно используется задняясклерэктомия (в зоне наибольшего выстояния отслойки и плоской части цилиарного тела), диаметр которой не должен превышать 2 мм.

В. Ф. Экгардт с соавт. [14] используют трансконъюнктивальную пункцию склеры с аспирацией супрахориоидальной жидкости, И. В. Глыбина, И. В. Запускалов [4] — транссклеральное дренирование с введением в стекловидное тело физиологического раствора. К дополнительному оперативному вмешательству с целью ликвидации ЦХО после фистулизирующих операций приходится прибегать в 40-50 % случаев [4, 17, 19].

Что касается хирургической профилактики ЦХО, то некоторые технические приемы (постепенное выпускание влаги передней камеры с восстановлением ее объема воздухом или физиологическим раствором, введение вискоэластика в переднюю камеру, конъюнктиво-тенонопластика, увеличение площади лоскута склеры до 6-7 мм, подшивание над зоной фильтрации силиконовой ленты или пломбы при антиглаукоматозных операциях, переднее иссечение корнеосклеральной трабекулы и др.) несомненно, несут в себе определенное рациональное зерно [2, 5 и др.]. Однако, наибольшее распространение получила интраоперационная профилактика ЦХО, заключающаяся в выполнении задней склерэктомии одновременно с фистулизирующей операцией, причем вскрытие супрахориоидального пространства целесообразно выполнять в переднем его отделе (в зоне первичного скопления жидкости), где имеется щель, свободная от супрахориоидальных пластинок и круговой ток жидкости.

Поскольку частота послеоперационной ЦХО значительно увеличивается с возрастом больных, утяжелением стадии глаукомы и сопутствующими общими сосудистыми заболеваниями, высоким дооперационным ВГД, то именно в этих случаях в первую очередь и рекомендуется проведение профилактической задней склерэктомии.

Последняя уменьшает частоту этого осложнения после фистулизирующих операций обычно в 2-3 раза, а механизм ее действия заключается в оттоке супрахориоидальной жидкости через отверстие в склере под конъюнктиву и снижении давления в супраувеальном пространстве до атмосферного.

Удобнее и быстрее сделать ее в верхнем отделе глаза, не прибегая к дополнительному разрезу конъюнктивы и не увеличивая травматичность операции, конечно, если эффективность профилактической задней склерэктомии в верхнем отделе глаза не будет, по крайне мере, существенно уступать таковой, выполненной в нижнем его отделе. Некоторые исследователи [13] считают более эффективным для профилактики ЦХО выполнять профилактическую заднюю склерэктомию в нижнем отделе глаза, хотя большинство офтальмохирургов считают, что место её выполнения — в верхнем или нижнем сегменте глаза — существенного влияния на частоту ЦХО не оказывает, в связи с чем ее проведение рекомендуется под одним конъюнктивальным лоскутом и одновременно с основной антиглаукоматозной операцией, в т. ч. в области склерального ложа [5, 10], причем выполнение ее в переднем отделе супрахориоидального пространства (в 2,5-3 мм от лимба) наиболее эффективно — «цилиарная» склерэктомия.

Есть мнение, что основную операцию и профилактическую склерэктомию целесообразно выполнять в области одной и той же половины глаза, но в разных квадрантах, объясняя эффективность последней гипотезой В. В. Волкова о вакуум-синдроме в механизме развития ЦХО и значении фистулы в склере для ее профилактики.

Выводы. Проблема ЦХО не утратила своей актуальности до настоящего времени. На сегодняшний день офтальмологи не располагают достаточно надежными медикаментозными способами лечения и профилактики данного осложнения, поэтому перспективным представляется поиск более эффективных хирургических методов.