Отслойка сетчатки глаза: причины, симптомы, лечение

Прослушать

В норме сетчатка выстилает глазное яблока изнутри, ее нервные клетки преобразуют свет в нервные импульсы и отправляют их в головном мозг по зрительному нерву

Отслойка сетчатки — это серьезное заболевание, требующее срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии — хирургический.

Отслойка сетчатки представляет собой отделение слоя фоторецепторных клеток — палочек и колбочек — от самого наружного слоя — пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

При отслоении сетчатки происходит попадание внутриглазной жидкости под ее слои, они перестают получать питание и погибают, что приводит к слепоте.

Риск отслойки сетчатки увеличивается при близорукости, наличии дистрофий сетчатки, перенесенных операций на глазах, травмах глаза, сахарном диабете, сосудистых заболеваниях.

Симптомы при отслойке сетчатки

Предвестниками отслойки сетчатки могут быть: ощущение световых вспышек в глазу, искривление прямых линий. Если разрывается ретинальный сосуд, то пациент может жаловаться на появление большого количества «мушек перед глазом», черных точек.

При возникновении непосредственно отслойки сетчатки появляется темная тень, занавеска, пелена перед глазами. Зрение быстро ухудшается. В утренние часы некоторые пациенты отмечают улучшение остроты зрения и расширение поля зрения.

У пациента с отслоенной сетчаткой появляется черная завеса, которая заслоняет часть поля зрения в больном глазу, распространяясь на всю сетчатку, глаз полностью перестает видеть.

Если есть подозрение на отслойку сетчатки, требуется всестороннее обследование пациента. Ранняя диагностика отслойки сетчатки позволяет предотвратить неизбежную потерю зрения.

Группы риска:

• пациенты с близорукостью и астигматизмом высокой степени
• пациенты с установленным диагнозом «периферическая дистрофия сетчатки»
• диабет (диабетическая патология сетчатки)
• пациенты с наличием новообразований и кровоизлияний
• наследственность.

Методы лечения

Отслойка сетчатки это заболевание, которое требует срочного лечения! При длительно существующей отслойке сетчатки развивается стойкая гипотония глазного яблока, катаракта, хронический иридоциклит, субатрофия глазного яблока и неизлечимая слепота. Основная задача при лечении отслойки — сближение слоев сетчатки. При наличии разрыва необходимо его блокировать.

Все методы хирургии отслойки сетчатки делятся на наружные (пломбирование склеры), когда вмешательство производится на поверхности склеры и внутренние (витректомия), когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока.

Самым современным способом лечения отслойки сетчатки является витрэктомия — удаление стекловидного тела с временным введением в полость глаза силиконового масла или газа для обеспечения прилегания отслойки сетчатки.

Эндовитреальная хирургия — это операции, выполняемые со стороны полости глаза. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм, через которые вводятся осветитель, инструмент и раствор для поддержания тонуса глазного яблока.

При пломбировании склеры происходит сближение слоев сетчатки за счет создания участка вдавления склеры извне. В проекции разрыва сетчатки к склере посредством швов прикрепляется силиконовая полоска (пломба) нужного размера. При этом склера под полоской вдавливается внутрь, склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается.

Иногда применяют циркляж — круговое вдавление эластичной силиконовой нитью или тесьмой в области экватора глазного яблока. В ряде случаев при большом объеме скопившейся субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры.

Прогноз для зрения зависит от давности отслойки сетчатки, локализации разрывов, состояния стекловидного тела. Оптимальный срок операции — в первые несколько суток и не более 2 месяцев при неприлегшей отслойке сетчатки в результате предыдущей операции.

Все отслойки, не полностью прилегшие в результате предыдущих операций , можно и нужно пытаться лечить, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет. Если глаз свет не видит, то, как правило, помочь невозможно.

После хирургического лечения отслойки сетчатки нередко увеличивается величина близорукости и астигматизма. Могут возникать повторные отслойки сетчатки (рецидивы). При рецидивах отслойки сетчатки приходится проводить повторные хирургические операции, которые тоже не всегда бывают эффективными.

Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение! Наиболее благоприятные прогнозы по восстановлению зрения после лечения, когда отслойка не успела дойти до центральной зоны.

Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не сможет.

Больные, оперированные по поводу отслойки сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических перегрузок.

Профилактика отслойки сетчатки

Главная профилактическая мера — своевременное обращение к офтальмологу при появлении первых симптомов отслойки сетчатки и регулярные профилактические осмотры при наличии факторов риска.

После травм глаза должно быть произведено полное офтальмологическое обследование. Осмотр беременных и проведение профилактической лазеркоагуляции при необходимости также могут предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам с высокой близорукостью, дистрофическими изменениями сетчатки или оперированным по поводу отслойки сетчатки противопоказаны некоторые виды спорта, особенно контактные, а также подъем тяжестей.

Причина отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки — это отделение слоя нейросенсорных клеток сетчатки от нижележащего слоя пигментного эпителия. Наиболее распространенной причиной является разрыв сетчатки (отрыв или, менее часто, дырчатый разрыв) (регматогенная отслойка). Клинически отслойка сетчатки проявляется снижением центрального или периферического зрения, которое часто описывается как появление темной пелены, закрывающей поле зрения. Другие симптомы включают безболезненные нарушения зрения, такие как вспышки или резкое увеличение плавающих пятен перед глазами. Тракционная и серозная отслойки сетчатки (без ее разрыва) вызывают потерю центрального либо периферического зрения. Диагноз ставится при офтальмоскопии. При ее неэффективности, наличие и вид отслойки можно определить с помощью ультразвукового исследования. Если регматогенная отслойка сетчатки развилась остро и значимо нарушает центральное зрение, необходимо проведение экстренного лечения. Лечение регматогенной отслойки сетчатки может включать закрытие разрывов сетчатки с помощью лазерной или криотерапии, поддерживание сетчатки в области разрыва методом склерального вдавления, пневматической ретинопексии и/или витрэктомии.

Этиология

Выделяют 3 вида отслойки сетчатки: регматогенную (связанную с ее разрывом), тракционную и серозную (экссудативную). Тракционная и серозная отслойки сетчатки не связаны с разрывом и называются нерегматогенными.

Регматогенная отслойка встречается наиболее часто. Выделяют следующие факторы риска:

• Миопия
• Предшествующее хирургическое лечение катаракты
• Травма глаза
• Решетчатая дегенерация сетчатки
• Отслоение сетчатки в семейном анамнезе

Тракционная отслойка может возникать при натяжении в области витреоретинальных сращений, образующихся при пролиферативной диабетической или серповидно-клеточной ретинопатии.

Серозная отслойка возникает при транссудации жидкости в субретинальное пространство. Причины включают тяжелый увеит, особенно при болезни Фогта — Каянаги — Харада, хориоидальные гемангиомы, а также первичный или метастатический рак сосудистой оболочки глаза

Клинические проявления

Отслойка сетчатки происходит безболезненно. Ранними симптомами регматогенной отслойки являются множественные темные или стекловидные, неправильной формы, плавающие пятна перед глазами (особенно их резкое увеличение), вспышки света (фотопсии), а также затуманенное зрение. По мере прогрессирования отслойки пациенты часто отмечают появление завесы, пелены серого цвета в поле зрения. При вовлечении желтого пятна отмечается значимое ухудшение центрального зрения. Возможно одновременное развитие кровотечения в полость стекловидного тела. Тракционная и серозная (экссудативная) отслойка на ранних стадиях могут протекать бессимптомно, иногда вызывая затуманивание зрения.

Диагностика

• Непрямая офтальмоскопия при расширенном зрачке

Отслойку сетчатки следует подозревать у всех пациентов (особенно, находящихся в группе риска), предъявляющих следующие жалобы:

• Внезапное увеличение числа плавающих точек перед глазами
• Фотопсии
• Пелена, застилающая поле зрения
• Внезапная необъяснимая потеря зрения
• Кровоизлияние в стекловидное тело, загораживающее сетчатку

Непрямая офтальмоскопия визуализирует отслойку сетчатки и позволяет определить тип отслоения почти во всех случаях. При прямой офтальмоскопии с помощью портативного офтальмоскопа иногда можно не увидеть отслойку сетчатки, например, периферическую. Поэтому для осмотра периферичеких зон глазного дна необходимо выполнить непрямую офтальмоскопию со склеральным поддавливанием, осмотр с помощью щелевой лампы при крайнем отведении глаза либо с помощью трехзеркальной линзы.

Если осмотр сетчатки затруднен из-за кровоизлияния в стекловидное тело (которое может сопровождать отслойку), катаракты, помутнения роговицы или травматического повреждения, то необходимо выполнить ультразвуковое сканирование глаза в В-режиме.

Врач Юдин ПЮ

Отслоение сетчатки глаза. Витректомия. Макулярный разрыв. Хирургия в формате 25G.

Сетчатка является внутренней тонкой оболочкой глаза, состоящей из 10 слоев, которая выстилает глазное яблоко изнутри и находится между сосудистой оболочкой и стекловидным телом. Ее функция — воспринимать свет и преобразовать его в нервные импульсы, которые затем передаются в головной мозг. В сетчатке отсутствуют чувствительные нервные окончания, поэтому заболевания ее протекают безболезненно.

Сетчатка и сосудистая оболочка в норме располагаются плотно, прилегая друг к другу. Патологическое состояние, характеризующееся их разъединением, и является отслойкой сетчатки.

Отслоение сетчатки представляет собой отделение слоя фоторецепторных клеток — палочек и колбочек — от самого наружного слоя — пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Виды отслоения

В зависимости от причин, вызвавших отслойку сетчатки, различают следующие ее виды:

• Регматогенная, называемая также первичной- связана с наличием разрыва в сетчатке, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.
• «Решетчатая» дистрофия- наиболее частая причина, которая приводит к формированию сквозного разрыва сетчатки с последующей ее отслойкой.

Дистрофия типа «след улитки». Частота развития отслойки на фоне этой дистрофии несколько меньше.

Эти дистрофии могут быть обнаружены у любого человека, однако их чаще диагностируют у пациентов с близорукостью.

• Тракционная отслойка сетчатки- связана с тракциями (натяжением) со стороны видоизмененного стекловидного тела (такое часто бывает при диабетической ретинопатии, проникающих травмах заднего отрезка глаза, ретинопатиии недоношенных). Основная причина формирования разрыва сетчатки в этом случае — натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. В некоторых случаях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву. При тракционной отслойке сетчатки лечение лекарственными препаратами не способно принести какого-либо эффекта. Избавиться от проблемы поможет только своевременно проведенная операция.
• Экссудативная (вторичная) отслойка сетчатки- связана с избыточным накоплением субретинальной жидкости и является следствием таких заболеваний глаза, как опухоли сетчатки и сосудистой оболочки глаза, различные воспалительные заболевания, кровоизлияния и тромбозы, может возникать при серповидно-клеточной анемии и др.
• Посттравматическая отслойка сетчатки- связана с травмой глаза. Может начать развиваться как непосредственно после удара (ушиба), так и в течение нескольких лет после травмы.

Определение места и площади

Заболевание способно появляться и развиваться как на небольшом участке сетчатки, так и охватывать всю её протяженность. При проведении диагностики необходимо четко определить место и площадь отслоения, чтобы правильно выбрать тактику лечения. Отслойку сетчатки по площади принято различать:

• тотальную — когда сетчатка отслоена на всём протяжении;
• субтотальную — занимает не более трёх квадрантов;
• распространённую — от субтотального и тотального отслоения сетчатки отличается ещё меньшей занимаемой площадью, в пределах 2 квадрантов;
• локальную или частичную — занимает не более одного квадранта.

Вовремя диагностированные заболевания и лечение, проведенное оперативным путем, поможет сохранить ваше зрение. Не стоит тратить драгоценное время, ведь при отслоении сетчатки глаза лечение медикаментозными средствами проводить бессмысленно, здесь поможет только операция.

Симптомы

Стоит более тщательно прислушиваться к своему организму, чтобы не пропустить симптомы отслойки сетчатки, которые возможно заподозрить самостоятельно до консультации с лечащим врачом:

• снижение остроты зрения, внезапная утрата бокового зрения, появление «пелены» перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить ее, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась «пелена», так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения;
• «Хлопья сажи», появление вспышек в виде искр и молний- также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки;

Искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.

В Беларуси хирургическое лечение при отслойке сетчатки вы можете пройти в нашем Центре в Бресте, Минске, Витебске, Гомеле, Гродно, Могилеве.

Операция при отслоении сетчатки глаза проводится в том числе и с применением лазера.

Стоимость лечения зависит от сложности вмешательства.

Микроинвазивная витрэктомия 25G

В нашей клинике микроинвазивная витрэктомия 25G проводится при следующих видах витреоретинальной патологии:

• отслойка сетчатки (регматогенная, тракционная, экссудативная);
• гемофтальм любой этиологии и давности;
• пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная тракционной отслойкой сетчатки, гемофтальмом, макулярным отеком;
• витреомакулярный тракционный синдром: эпиретинальный фиброз, тракционный макулярный отек;
• макулярный разрыв сетчатки;
• дислокация в витреальную полость хрусталика или интраокулярной линзы;
• тяжелая тупая травма и ранения глазного яблока, сопровождающиеся отслоением сетчатки, гемофтальмом, внутриглазными инородными телами;
• при необходимости, в объеме одного хирургического вмешательства проводится операция витрэктомии и удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Витрэктомия глаза в формате 25G — сложная высокотехнологичная операция, которая, несмотря на повышенные требования к оборудованию, инструментарию, квалификации, навыкам и знаниям хирурга, достоверно доказала свою бесспорную эффективность.

Микроинвазивная витрэктомия в условиях нашей клиники проводится по бесшовной технологии. Использование инструментов 25G (0,455 мм) позволяет максимально уменьшить травмирование оболочек глаза, обеспечивает самогерметизацию операционного доступа.

Такие операции являются щадящими и безболезненными для пациента, проводятся амбулаторно, в условиях местной анестезии. Общая длительность операции витрэктомии в формате 25G составляет 30-90 минут в зависимости от тяжести заболевания и объема выполняемого хирургического вмешательства.

Стандартная трансцилиарная 25G витрэктомия проводится по трехпортовой методике. Три порта устанавливаются в плоской части цилиарного тела между радужкой и сетчаткой: один порт служит для ирригации жидкости в ходе операции, остальные два — для витреотома или витреоретинального инструмента и эндоосветителя.

В нашей операционной используется микроскоп TopconOFFICEOMS 800, который позволяет не использовать световод, а манипулировать в витреальной полости «двумя руками».

В зависимости от патологии, нуждающейся в витреальной хирургии, дальнейший этап операции протекает по-разному.

Отслойка сетчатки — экстренная патология и нуждается в неотложном проведении операции. При наличии ПВР и уже фиксированных складок показана только эндовитреальная хирургия! При регматогенной отслойке сетчатки производится тотальная витрэктомия, особо тщательно обрабатывается периферическая область и область вокруг разрыва, удаляется субретинальная жидкость.

После тщательного удаления стекловидного тела в витреальную полость вводится ПФОС — «тяжелая жидкость» — она выступает в роли пресса, который прижимает сетчатку к сосудистой оболочке.

Сразу же после мобилизации, расправления и прижатия сетчатки к подлежащим тканям проводится ее «фиксация» с помощью лазера, которым «припаивают» сетчатку к сосудистой оболочке.

Эндолазеры позволяют производить точную дозированную барьерную лазерную коагуляцию, при которой формируются прочные хориоретинальные спайки вокруг разрывов сетчатки. После основных этапов операции проводят замену ПФОС на силиконовое масло.

Удаление силикона происходит через 1-1,5 месяца после операции.

При пролиферативной диабетической ретинопатии главной задачей является как можно более полное удаление ЗГМ, которая является субстратом для пролиферации:

Многократные курсы рассасывающей терапии ускоряют этот процесс, что приводит к тракционной отслойке сетчатки.

Далее производится эндодиатермия кровоточащих сосудов, эндолазеркоагуляция.

При угрозе послеоперационных кровоизлияний с гемостатической целью вводится силиконовое масло.

Практически любой макулярный разрыв можно закрыть хирургическим путем, однако острота зрения будет зависеть от давности разрыва и его размеров.

При макуляном разрыве нет необходимости в тотальной витрэктомии, удаляется лишь часть витреума над макулярной областью, с тщательным удалением ЗГМ.

Далее при помощи специального раствора окрашивается внутренняя пограничная мембрана и снимается часть ее вокруг разрыва.

Операция заканчивается заменой внутриглазной жидкости на газ, который будет самостоятельно рассасываться в течение 10 дней.

При больших отверстиях (порядка 1000 мкм) в витреальную полость вводится силиконовое масло для более надежной фиксации краев разрыва. Силикон удаляется через 1-1,5 месяца после операции.

Использование заместителей стекловидного тела обеспечивает плотный контакт сетчатки с хориоидеей, предотвращает повторные внутриглазные кровоизлияния.

В случаях тяжелой патологии сетчатки, когда требуется длительное нахождение заменителя стекловидного тела в витреальной полости, тогда операция заканчивается тампонадой силиконом. Во время нахождения в витреальной полости силикона сетчатка сохраняет свое правильное положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерной коагуляции становятся прочными, что позволяет безопасно удалить силиконовое масло в среднем через 2-4 месяца.