Может ли размер роговицы не соответствовать возрасту?

Зрение у детей

Особенности зрительной системы у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2-3 годам, а в последующие 15-20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

• авитаминозом А (слепота);
• влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
• гипоксией (катаракта, недоразвитие);
• диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
• инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20-25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0-4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8-9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46-48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42-44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10-12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2-2,5 мм). К 1-3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3-3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

• пигментного эпителия;
• слоя палочек и колбочек;
• наружной пограничной мембраны;
• наружного ядерного слоя;
• наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
• внутреннего ядерного слоя;
• внутреннего плексиформного слоя;
• слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
• слоя нервных волокон;
• внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

• формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
• увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
• совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
• формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
• морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.

Смотрите также:

• Проверка зрения у ребенка online
• Развитие зрительных функций у детей
• Близорукость у детей
• Лечение косоглазия
• Амблиопия
• Детская дальнозоркость
• Врожденная катаракта
• Актуальные вопросы о детском зрении

Сравнительная характеристика некоторых анатомических параметров глазного
яблока у детей с мегалокорнеа и врожденной глаукомой

Тугеева Э.Э., Бржеский В.В.

Уже на протяжении многих лет достаточно актуальной клинической проблемой детской офтальмологии остается дифференциальная диагностика врожденной глаукомы и мегалокорнеа. Зачастую только длительное наблюдение или осмотр под наркозом, в т.ч. с применением достаточно инвазивных диагностических методов, позволяют окончательно определиться с диагнозом.

Как известно, мегалокорнеа характеризуется увеличением диаметра роговицы при отсутствии других признаков врожденной глаукомы [2, 4]. Впервые мегалокорнеа как Х-сцепленное рецессивное заболевание описал Kayser В. в 1914 г. Однако в течение длительного времени мегалокорнеа считалась абортивным типом врожденной глаукомы или «неполной глаукомой» [8]. В настоящее время известно, что рассматриваемая врожденная аномалия имеет аутосомно-доминантный и рецессивный, сцепленный с полом тип наследования. Гены MGC1, MGCN Х-сцепленной рецессивной формы мегалокорнеа (MIM: 309300) картированы в локусе Xq21.3-q22 [1].

Патогенез мегалокорнеа связан с нарушением эмбрионального развития глазного яблока [7]. В нормальных условиях глазной бокал имеет форму колокола, который постепенно изменяется, приближаясь к более сферической форме. Однако, если в ранний период эмбриогенеза соотношение диаметра переднего отверстия глазного бокала и его экваториального диаметра сохраняется чрезмерно долго, то диаметр цилиарного пояса и, следовательно, размер всей «передней» части глаза увеличиваются относительно размеров заднего сегмента глазного яблока. При этом распределение клеток эндотелия роговицы остается нормальным.

С другой стороны, при врожденной глаукоме растяжение фиброзной капсулы происходит в последнем триместре или неонатально. Это в результате приводит к увеличению диаметра роговицы с увеличением радиуса и снижением плотности клеток эндотелия, а также к увеличению объема стекловидной камеры из-за эластичности соединительной ткани у детей [7]. Тем не менее, процесс растяжения оболочек глазного яблока при обоих сравниваемых состояниях имеет гораздо больше сходных черт, чем различий. Это обстоятельство требует использования с целью их дифференциальной диагностики, помимо диаметра роговицы, и других метрических параметров глазного яблока, которые в сравнительном отношении пока остаются изученными недостаточно.

Цель

Сравнить основные анатомические параметры глазного яблока, а также клиническую рефракцию у пациентов с мегалокорнеа и врожденной глаукомой.

Материал и методы

Обследованы 15 детей (30 глаз) в возрасте от 5 мес. до одного года с впервые выявленной мегалокорнеа и 20 детей (40 глаз) с компенсированной в пределах нормального офтальмотонуса врожденной глаукомой в возрасте 5-17 лет.

Все исследования проведены амбулаторно, местную анестезию применяли в ходе обследования на ретинальной камере, а также при А-сканировании, пахиметрии и тонометрии по Маклакову. Всем детям с мегалокорнеа выполнено офтальмологическое обследование, включавшее рефрактометрию на авторефрактометре Plusoptix A09, скиаскопию в условиях медикаментозной циклоплегии, офтальмоскопию, гониографию на ретинальной камере RetCam Shuttle, бесконтактную тонометрию с помощью пневмотонометра PULSAIR 2000 («Keeler»), А-сканирование, пахиметрию (OcuScan RXP, «Alcon»), а также расчет витреального индекса, предложенный Meire F.M. [8]. Последний представляет собой соотношение длины стекловидного тела к аксиальной длине глазного яблока, в норме составляющее 69% [8]. Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы «istica for Windows, версия 6.0».

Результаты

Диаметр роговицы у пациентов в возрасте от 5 мес. до года жизни с впервые выявленной мегалокорнеа составил в среднем 11,65±0,14 мм. В этой группе обследованных преобладала гиперметропия слабой степени: 12 пациентов (24 глаза; 80%), у 2 детей (4; 13,3%) выявлен смешанный астигматизм степенью 2,0 дптр и еще у одного (2 глаза; 6,7%) — обнаружена миопия слабой степени (рис. 1). Следует отметить, что во всех случаях диаметр роговицы и показатели клинической рефракции оказались симметричными на парных глазах. Истинное внутриглазное давление, исследованное с помощью бесконтактной тонометрии, у всех детей находилось в пределах нормальных (для детей и взрослых) значений и составило в среднем 12,43±0,82 мм рт.ст., а толщина роговицы в центре по результатам пахиметрии — 513,5±4,46 мкм.

По данным литературы у здоровых детей в возрасте от 6 до 23 мес. жизни центральная толщина роговицы колеблется в пределах от 538±40 до 548 мкм [5, 6]. Следовательно, полученные нами значения центральной толщины роговицы у детей с впервые выявленной мегалокорнеа аналогичного возраста оказалась несколько ниже, чем у их здоровых сверстников. При этом они приближаются к относительно «тонкой» роговице.

По результатам А-сканирования аксиальная длина глазного яблока у детей с мегалокорнеа, в среднем соответствовала 20,99±0,18 мм (у здоровых сверстников — 20,50±0,2 мм), а витреальный индекс оказался ниже норматива (69%) и составил 65,9±0,30%.

В группе детей с врожденной глаукомой средний диаметр роговицы составил 13,02±0,21 мм (p<0,05). В клинической рефракции преобладала миопия (25 глаз, 60,7%), у 5 пациентов (10 глаз, 25%) диагностирована эмметропия, на 5 глазах (14,3%) — гиперметропия слабой степени (рис. 2). При этом по результатам пахиметрии пациенты были распределены на 2 подгруппы: с тонкой (508,9±7,28 мкм) и с толстой (599,2±8,07 мкм) роговицей. Тонометрическое внутриглазное давление, измеренное с помощью тонометра Маклакова, у всех пациентов было компенсировано в пределах нормальных значений и составило 15,8±0,54 мм рт.ст. в подгруппе пациентов с «тонкой» роговицей и 18,0±0,45 мм рт.ст. — у детей с «толстой» роговицей (p<0,05). Витреальный индекс в обеих подгруппах превысил нормальные значения и составил в среднем 71,6±0,32% (p<0,05).

Значения некоторых метрических параметров глазного яблока по данным ультразвукового исследования приведены в табл. 1.

Заключение

По результатам проведенного исследования выявлен ряд различий в параметрах фиброзной капсулы по результатам А-сканирования.

У пациентов с мегалокорнеа центральная толщина роговицы ближе к тонкой, в то время как при врожденной глаукоме величина этого параметра может быть как значительно снижена, так и существенно превышать средние значения.

Для пациентов с мегалокорнеа характерно снижение витреального индекса, в отличие от пациентов с врожденной глаукомой, у большинства из которых витреальный индекс выше нормы.

В клинической рефракции у детей с мегалокорнеа, с учетом возраста, преобладает гиперметропия, в то время как у абсолютного большинства пациентов с врожденной глаукомой наблюдается миопия.

Определенные нами метрические параметры фиброзной капсулы глаза у детей целесообразно рассматривать в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики врожденной глаукомы и мегалокорнеа, а также для корректной трактовки результатов офтальмотонометрии у таких детей.

Сведения об авторах

Тугеева Элина Эльдаровна — аспирант кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Бржеский Владимир Всеволодович — докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России