24.04.2018
Содержание:
- Причины возникновения макулярных разрывов
- Симптомы при разрыве макулы
- Методы диагностики разрыва сетчатки
- Лечение макулярного разрыва сетчатки
- Послеоперационный период
- Видео о макулярном разрыве
- Цены операций при макулярном разрыве сетчатки
Макулярный разрыв сетчатки — это опасное офтальмологическое заболевание, возникающее в центре сетчатой оболочки. Он представляет собой небольшой дефект в макуле, имеющий округлую или овальную форму.
Данная патология чаще всего встречается у людей пенсионного возраста (старше 50- 60 лет), и она, как правило, связана с естественными возрастными изменениями. По статистике, женщины более подвержены этому недугу, чем мужчины. Это состояние способно привести к полной или частичной потере центрального зрения.
Этиология
Глаз по строению очень часто сравнивают с фотоаппаратом. Передний отдел содержит природную линзу, которая фокусирует изображения на сетчатке. Она является тонкой светочувствительной нервной тканью и состоит из нескольких клеточных слоев, которые образуют взаимозависимую анатомическую и метаболическую сеть. Световые лучи при отражении от объектов проникают в ретинальную ткань, где они подвергаются фокусировке.
В макуле определяется наибольшее скопление клеток-фоторецепторов. Именно этот локус признан учеными самым главным в «зрительном акте». Он отвечает за детальное восприятие мира, без которого невозможно читать книги или водить машину.
Большая часть глаза заполнена стекловидным телом — гелеобразным веществом, которое занимает около 80 процентов объема и помогает поддерживать его округлую форму. Коллаген и гиалуроновая кислота являются основными его структурными макромолекулами.
В молодости полутвердый гель состоит из каркаса случайно распределенных коллагеновых фибрилл диаметром от 10 до 25 нм, суспендированных в растворе вязкоупругой гиалуроновой кислоты. Они прикреплены к поверхности сетчатой оболочки, причем плотно связаны с ней в проекции макулярной зоны. С возрастом гелеобразное вещество видоизменяется, подвергается структурным изменениям, медленно сжимается и отрывается от ее поверхности.
В процессе отделения оно вызывает тракции в центре сетчатки, что в конечном итоге, провоцирует формирование надрывов. Нарушение нормальной анатомической структуры со временем приводит к атрофии фоторецепторов. По статистике 80% всех дыр идиопатические, чаще всего односторонние.
Причины макулярных разрывов:
- Травматический — возникает в результате тупой травмы черепа (контузии), и обусловлен расхождением клеточных слоев в наиболее тонком отделе при прохождении ударной волны;
- Миопический — встречается при близорукости. Этот вид, по мнению специалистов, наиболее тяжелый в плане излечения и реабилитации;
- Послеоперационный — диагностируется примерно у 1% больных прооперированных по поводу регматогенной отслойки.
Факторы риска:
Отслойка в анамнезе;
Сахарный диабет;
Эпиретинальная мембрана;
Оклюзионные поражения ретинальной вены;
Увеит.
Виды макулярных разрывов:
Ламеллярный (неполный);
Полный (сквозной).
Полный вид характеризуется повреждением всех слоев, а ламеллярный — частичным разрушением поверхностных отделов.
Макулярные отверстия классифицируются на маленькие (? 250 мкм), средние (> 250 и ?400 мкм) и большие (> 400 мкм).
Симптомы при макулярном разрыве
Несмотря на то, что имеется повреждение ретинальной зоны, клиническая симптоматика на ранней стадии патологического процесса протекает практически незаметно. Если случайно произошел ламеллярный или частичный сквозной надрыв, то зрительная функция практически не страдает и человек не обращается в медицинское учреждение.
Чаще всего патология в запущенной форме обнаруживается совершенно случайно при плановом посещении офтальмолога в поликлинике (например, при диспансеризации). Некоторые пациенты не осознают важность своих симптомов, и приписывают их к развивающейся старческой катаракте.
Клиническая картина:
Снижение остроты зрения;
Искажение контуров предметов;
Возникает «изогнутость прямых линий»;
Появляются метаморфопсии;
Трудности при чтении (строчки текста сливаются, «выпадают» буквы из слова);
Яркие вспышки, которые напоминают удары молнии;
Провалы в центральном поле;
Трудности при работе с мелкими деталями;
Пелена;
Изменения восприятия цвета.
При появлении одного из вышеперечисленных нарушений нужно своевременно обратиться за профессиональной консультацией к офтальмологу.
Маленькие дырочки иногда закрываются самостоятельно, без лекарственной терапии и требуют лишь наблюдения.
Однако половина всех надрывов имеют тенденцию к дальнейшему прогрессированию и появлению характерной симптоматики.
В запущенных случаях недуга происходит существенное снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни. Нередко мир не только «искажается», но и появляется бесцветное пятно, которое мешает визуализации, как на близком, так и на дальнем расстоянии. Иногда, пациенты сообщают, что все патологические признаки исчезают после сна. Объясняется это тем, что внутренняя оболочка ночью постепенно распрямляется и вплотную примыкает к стенке, но спустя пару часов бодрствования, симптоматика снова возвращается.
Обратите внимание! Возможность восстановления зрительной функции напрямую зависит от срока проведения витрэктомии.
Постановка диагноза
Методы диагностики:
- Визометрия — результаты зависят от размеров «дырки», а также от давности ее возникновения;
- Биомикроскопия — проводится после расширения зрачка, с прямым освещением и с подсветкой;
- Ультразвуковое исследование в В-режим — разрешение около 150 микрометров;
- Тонометрия — измерение внутриглазного давления;
- Флюоресцеиновая ангиография — может быть полезна при проведении дифференциации от цистоидного макулярного отека и хориоидальной неоваскуляризации;
- Тест Амслера — наблюдается искажение линий, микропсия и центральная скотома;
- Оптическая когерентная томография — обеспечивает разрешение 10 микрометров и позволяет получать 3-D изображения. ОКТ считается золотым стандартом в диагностике этой болезни.
Лечение макулярного разрыва
Стандартная хирургическая техника для устранения макулярных повреждений была предложена Келли и Венделлом в 1991 году. За прошедшие годы усовершенствовалась методика витреальной хирургии, инструменты, появились новые лекарства и расходные материалы.
Лечение выполняется при помощи современной технологии, которая носит название витрэктомия. Основная суть операции при макулярном разрыве заключается в удалении стекловидного геля, которое тянет за собой макулу.
На сегодняшний день в клинике имени Федорова в Москве витрэктомия — это высокотехнологичное и малотравматичное вмешательство. Она заключается во введении небольшого количества газа, за счет которого сетчатка плотно прилегает к сосудистой оболочке.
В ходе манипуляции офтальмохирурги применяют очень маленькие инструменты — с калибром 25G, наружный диаметр которых составляет 0,56 мм.
Не стоит бояться операции, она бесшовная и абсолютно безболезненная, не требует предварительной госпитализации в стационар и проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.
Во время витрэктомии специалист делает 3 стандартных микропрокола, через которые устанавливает самогерметизирующиеся порты размером 25G. Хирург аккуратно вводит канюлю для подачи сбалансированного физиологического раствора (0.9%), пневматический высокоскоростной витреотом и фокусированный эндоосветитель. Микроскопический витреотом представляет собой полую внутри трубочку толщиной 0,3-0,5 мм, в которую встроен движущейся вверх-вниз нож.
Интраоперационное использование портов значительно снижает травматизацию тканей при смене инструментов.
При помощи витреотома и миниатюрного витреального пинцета офтальмохирург измельчает и аспирирует гелеобразное тело. Нередко наносится специальный безвредный краситель, который позволяет контрастировать границы внутренней пограничной мембраны (ВПМ).
Пилинг ВПМ считается важным этапом, так как качество его выполнения определяет успех всего оперативного лечения.
Для слипания краев рана тампонируется специальной воздушно-газовой смесью или стерильным воздухом. Витрэктомия длится в среднем около 30 -40 минут. При этом человек может спустя 30-40 минут после ее окончания покинуть клинику.
Осложнения включают в себя образование катаракты, отслойку, инфекцию, глаукому, кровотечение и повторное открытие или сохранение дефектной зоны (менее 10%). При наличии выраженной катаракты заменить мутный хрусталик возможно лишь через 6-12 месяцев.
Если отверстие находится в самом начале своего развития и имеет ширину менее 400 микрометров, его можно лечить путем инъекции Окриплазмина. «Ocriplasmin» — это инновационный офтальмологический препарат, представляет собой рекомбинантную протеазу с активностью против фибронектина и ламинина. При местном применении он может растворять участки прикрепления и тангенциальные тракции стекловидного геля.
Однако, следует заметить что этот препарат не панацея, он «работает» только в тех ситуациях, которые были вызваны витреомакулярной тягой, и успешно закрывает желтое пятно примерно в 40% случаев.
Газовый пузырь (обычно 16% перфторпропана, C3F8) постепенно поглощается организмом в течение двух-четырех недель и заменяется естественными жидкостями. Степень успеха закрытия стандартной «дырки» составляет 99%. Редкие, нетипичные, длительные или посттравматические ситуации могут потребовать повторной операции.
Иногда pars plana vitrectomy сочетается с факоэмульсификацией роговицы и имплантацией внутриглазной линзы.
Послеоперационный период
Главным условием для успешного исхода малоинвазивного вмешательства является правильное выполнение всех рекомендаций офтальмохирурга.
В первые четыре дня после манипуляции нужно постоянно находиться «лицом вниз». При таком позиционировании газовая эндотампонада оказывает максимальное локальное давление на макулу и способствует скорейшему закрытию дефектного участка.
Впервые 24 часов врачи рекомендуют постоянно держать голову «лицом вниз», при этом нос параллельно полу как минимум 50-55 минут в час, а остальные пять или десять минут могут использоваться для выполнения обычных обязанностей. Желательно ночью спать в такой же позе. Нельзя снимать защитную повязку первые 24-36 часов.
Через десять или четырнадцать дней газ полностью рассасывается и 90-95% разрывов закрывается, человек может вернуться к привычному для него образу жизни. Глазные капли с антибиотиками и гормонами необходимо использовать в течение одного-двух месяцев после манипуляции.
Улучшение визуальной функции и конечный результат находятся в прямой зависимости от размера отверстия и продолжительности симптомов.
Иногда для эндотомпонады используется силиконовое масло, но через несколько дней его нужно удалять.
В восстановительный период нельзя летать на самолете и лечить зубы с обезболиванием закисью азота. Следует предотвращать агрессивное воздействие внешних раздражителей (температуры, хлорированной воды, мыла), избегать стрессов и физических нагрузок.
Дальнейшие особенности осмотра и наблюдения в клинике имени Федорова в Москве необходимо уточнить на приеме у лечащего врача.
Профилактика заключается в регулярном посещении врача-офтальмолога, особенно после 50-60 лет.
Макулярный разрыв сетчатки. Видео:
Стоимость операций при макулярном разрыве сетчатки
| № | Название услуги | Цена в рублях | Запись на прием |
|---|---|---|---|
| 2011039 | Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории | 64500 | Записаться |
| 2011038 | Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела первой категории | 54000 | Записаться |
| 2011040 | Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела третьей категории | 78600 | Записаться |
| 2011042 | Витрэктомия при осложненных состояниях второй категории | 90000 | Записаться |
| 2011041 | Витрэктомия при осложненных состояниях первой категории сложности | 83400 | Записаться |
| 2011044 | Витрэктомия при осложненных состояниях третьей категории сложности | 144900 | Записаться |
| 2008039 | Передняя витрэктомия второй категории сложности | 26400 | Записаться |
| 2008038 | Передняя витрэктомия первой категории сложности | 23400 | Записаться |
| 2008040 | Передняя витрэктомия третьей категории сложности | 29700 | Записаться |
| 2011069 | Периферическая витрэктомия 1 категории сложности | 9600 | Записаться |
| 2011070 | Периферическая витрэктомия 2 категории сложности | 12000 | Записаться |
| 2011071 | Периферическая витрэктомия 3 категории сложности | 14400 | Записаться |
Опыт лечения посттравматических макулярных разрывов
Нероев В.В., Гундорова Р.А., Рябина М.В., Андреев А.А.
Травматическая патология глаза отличается большим полиморфизмом и выраженностью изменений на глазном дне. Одним из самых неоднозначных осложнений в плане патогенеза и хирургического лечения является развитие макулярных разрывов вследствие офтальмотравмы.
В настоящее время наиболее адекватной мерой, «золотым стандартом» лечения макулярных разрывов любого генеза, в том числе и травматического, является витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки, обеспечивая лучшие анатомические и функциональные результаты операций. В качестве эндотампонирующего вещества применяют различные заменители: воздух, силиконовое масло, газы. Некоторые хирурги применяют тромбоцитарный концентрат или аутосыворотку для оптимизации лечения и повышения анатомического результата.
Несмотря на большой опыт в этой области витреоретинальной хирургии, некоторые вопросы патогенеза не до конца изучены. Об этом свидетельствуют и сообщения о спонтанном закрытии посттравматических макулярных разрывов, а также описанные случаи рецидивов в позднем послеоперационном периоде после успешного хирургического лечения и самопроизвольного закрытия их при подготовке к операции.
Цель
Описание особенностей лечения посттравматических сквозных макулярных разрывов в зависимости от длительности их существования, наличия и выраженности сопутствующих изменений глазного дна и стекловидного тела.
Материалы и методы
Были прооперированы 10 больных с посттравматическими сквозными макулярными разрывами. Большинство больных (9 человек) — мужчины в возрасте от 18 до 35 лет. Также в нашем отделении курс лечения проходила женщина 60 лет.
Сроки поступления в институт после получения травмы варьировали от 1 дня до 6 мес.
5 больных поступили по экстренным показаниям со свежей контузией глаза 2-3 степени (1-я группа). Они получили травму глаза вследствие контузии крупным тупым предметом. Клинически у этих больных наблюдался гемофтальм 2-3-й степени. У 2 из них при поступлении имелась гифема около 1-2 мм. У одного больного была офтальмогипертензия. Показатель остроты зрения у больных этой группы варьировал в пределах от 0,05 до 0,2 н/к. Наличие макулярного разрыва у пациентов этой группы было констатировано через неделю после начала лечения и частичного рассасывания гемофтальма. Для подтверждения диагноза был применен метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Размер разрывов составлял 50-300 мкм. У 2 больных клинически определялась частичная задняя отслойка стекловидного тела в нижнем сегменте, что подтверждалось при УЗИ.
5 больных (2-я группа) были направлены в институт в сроки от 1,5 до 6 мес. после получения ими травмы. Наличие макулярного разрыва 3-4-й стадии констатировано было во время операции.
Все больные из 2-й группы имели фиброз стекловидного тела 3-4-й степени вследствие организации посттравматического гемофтальма. Кроме того, у одного пациента, по данным УЗИ, была отслойка сетчатки регматогенного генеза, у одного — тракционного. Из анамнеза известно, что двое больных из этой группы получили травму глаза вследствие контузии крупным тупым предметом. У одного больного контузия глаза была получена при выстреле из пневматического оружия и имелось инородное тело в верхнем веке. У 2 больных имелись двойные прободные обработанные склеральные ранения и инородные тела в орбите после выстрела из мелкокалиберного оружия. Показатель остроты зрения у больных этой группы варьировал в пределах от неправильной светопроекции до 0,01 н/к. У 3 больных имелась травматическая катаракта с подвывихом, которая была удалена на первом этапе хирургического лечения методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за 2 дня до основной операции.
Больные из первой группы были прооперированы по стандартной методике: сначала выполнялась трансконъюнктивальная трехпортовая витрэктомия на аппарате «Megatron» фирмы Geuder по бесшовной технологии с использованием портов 23 Gauge. Задняя отслойка стекловидного тела производилась после маркирования задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) дипроспаном. Для индуцирования задней отслойки стекловидного тела использовались витреоретинальные шпатели. В случаях частичной задней отслойки стекловидного тела ЗГМ отслаивалась путем подсасывания и отделения ее витректором на аспирации. Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки выполнялся цанговым пинцетом для капсулорексиса после предварительного прокрашивания Membran Blue. После этого края разрыва сближались путем подсасывания их пассивной аспирацией раствора BSS через аспирационно-ирригационную канюлю с силиконовым кончиком. Операцию в каждом случае завершали эндовитреальной тампонадой воздухом.
Оперативное лечение больных второй группы несколько отличалось от вышеизложенного. Трехпортовая витрэктомия в субтотальном объеме pars plana выполнялась на том же хирургическом комбайне. С учетом плотности гемофтальма были сформированы порты и использованы инструменты калибра 20 Gauge. Дипроспан для прокрашивания ЗГМ не использовался, поскольку структура стекловидного тела была прокрашена кровью и не требовала дополнительных маркеров. Из пяти случаев в четырех не удалось получить адекватного прокрашивания внутренней пограничной мембраны сетчатки Membran Blue. Можно предположить, что это связано с отделением внутренней пограничной мембраны сетчатки вместе с задней гиалоидной мембраной стекловидного тела во время индуцирования задней отслойки. У одного больного прокрашенная ВПМ во время рексиса отделялась с трудом, небольшими лоскутами. У ряда пациентов клинически наблюдался глиоз краев разрыва, поскольку срок после возникновения макулярного разрыва составлял более 3 мес. Технически специфика заключалась в стремлении сблизить края разрывов. В связи с этим производили массаж макулы от периферии к центру канюлей с силиконовой щеточкой на конце и, после максимального сближения краев разрыва, окончательное сближение осуществляли пинцетом.
Из пяти больных второй группы у двоих имело место двойное прободное ранение. Выходные отверстия локализовались парамакулярно (с темпоральной стороны и в верхненаружном квадранте) и сформированные в этих местах рубцы подтягивали в свою сторону сетчатку. В этих случаях была произведена ретинотомия вокруг рубцов с целью убрать тракцию, с последующей эндолазерокоагуляцией сетчатки.
У одного пациента из второй группы имелась тотальная регматогенная отслойка сетчатки. Во время операции был диагностирован, помимо макулярного, периферический разрыв сетчатки на 12 часах. После витрэктомии, проведенной по вышеописанной технике, была предпринята следующая тактика: сетчатка была расправлена с помощью перфторорганического соединения (ПФОС), затем сосуд с ирригационной жидкостью был перемещен в нижнее положение для уменьшения турбулентности струи BSS и ПФОС было активно удалено, ирригация прекращена. После манипуляций в макулярной зоне, техника которых описана выше, ПФОС вновь было введено в полость стекловидного тела, произведена отграничительная лазерная коагуляция периферического разрыва.
У всех больных второй группы операция была завершена эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом 1300 cSt.
Пациентам обеих групп было рекомендовано через 12 ч после операции и в дальнейшем послеоперационном периоде соблюдать положение лицом вниз в течение нескольких часов в день.
Результаты и обсуждение
У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений.
Закрытие макулярных разрывов у пациентов из первой группы наблюдалось клинически после рассасывания воздуха на 5-7-й день и подтверждалось данными ОКТ.
У больных второй группы закрытие макулярных разрывов происходило в сроки от 5 дней до 2 недель. При этом удаление силиконового масла произвели в сроки от 1,5 до 3 мес. с момента первой операции.
Показатель остроты зрения на момент выписки у больных первой группы варьировал в пределах от 0,1 до 0,5 н/к; у пациентов из второй группы, с эндовитреальной тампонадой силиконом, — от 0,04 до 0,15 н/к. Через 6 мес. показатель остроты зрения у больных первой группы — от 0,2 до 0,8 н/к, у пациентов второй группы — от 0,1 до 0,2 н/к. По данным ОКТ, у больных второй группы происходило уменьшение толщины и объема макулы, что связано с дистрофическими процессами в ней.
Выводы
Полученный нами опыт свидетельствует об успешном выборе способа хирургии макулы в зависимости от клинической ситуации: давности разрыва, наличия сопутствующих изменений глазного дна и стекловидного тела.
Лечение свежих постконтузионных разрывов макулы ничем не отличается от лечения идиопатических макулярных разрывов, а прогноз по закрытию разрывов, при условии успешного выполнения всех этапов операции, благоприятный.
Изменение тактики макулярной хирургии у больных из второй группы привело к стопроцентному анатомическому результату в послеоперационном периоде, что и подтверждает адекватность выполненных хирургических манипуляций. Поскольку закрытие разрывов у больных второй группы наблюдалось в сроки до месяца с момента операции, возможен переход на эндовитреальную тампонаду C3F8 для одноэтапного лечения.
Так как гемофтальм не дает визуализировать сетчатку и патологию на глазном дне, необходимо ускорить решение об операции у больных с контузией глаза.
При ранении глаза мелкокалиберным оружием, помимо контузионного механизма в момент травмы, патогенетически играет роль формирование рубца в месте выходного отверстия пули, оказывающего тракционное воздействие на сетчатку. Это требует ретинотомии вокруг рубца и лазерокоагуляции сетчатки.
Необходимо также продолжать поиск способов повышения функционального результата лечения больных с посттравматической патологией макулярной зоны.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
- https://fedorovmedcenter.ru/stati/oft-makula/makylarnij_razriv/.
- https://eyepress.ru/article.aspx?6688.
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
