Компьютерная периметрия при глаукоме (определение полей зрения)

Компьютерная периметрия — методы и расшифровка результата

Компьютерной периметрией называют процедуру новой высокоточной методики офтальмологического исследования границ полей зрения. Она дает возможность точно определять не только место, но и глубину, а также размеры зрительного дефекта. Компьютерная периметрия может быть быстрой, безболезненной и достоверной методикой выявления возможных нарушений поля зрения.

Какие патологии определяются с помощью данной процедуры

Компьютерную периметрию назначают для выявления офтальмологических заболеваний, таких как:

• Глаукома;
• Сосудистые патологии зрительного нерва;
• Воспалительные процессы зрительного нерва;
• Патологии сетчатки и ее отслойка;
• Нарушения чувствительности сетчатки и зрительного нерва;
• Новообразования глаза;
• Неврологические патологии (рассеянный склероз, кровоизлияния в мозг, опухоли головного мозга).

Как подготовиться к исследованию

Для проведения компьютерной периметрии, особых подготовительных мероприятий не требуется. И все же, стоит учитывать некоторые факторы, способные повлиять на итоговые результаты процедуры:

• Высокая переносица;
• Очень низкая острота зрения;
• Опущение верхнего века;
• Раздражение в области глазного яблока на границе с крупным сосудом;
• Проведение процедуры

Пациента усаживают напротив специального прибора и дают в руки джойстик и просят зафиксировать взгляд в одной световой точке. Затем, вокруг световой точки фиксации взгляда пациента, с разной скоростью и в хаотичном порядке, загораются огоньки. Задачей исследуемого, является нажатие кнопки джойстика в тот момент, когда он замечает вновь появившийся огонек. В процессе процедуры, компьютерная программа, фиксирует градусы, на которых находился каждый из отмеченных пациентом объектов. На основании полученной таким образом информации проводят расшифровку компьютерной периметрии.

Процедуру проводят для каждого глаза поочередно. Общая ее длительность, не превышает двадцати минут. Компьютерная периметрия совершенно безболезненна, не может вызывать каких-либо осложнений, после нее не требуется реабилитации.

Результат расшифровки компьютерной периметрии — точная карта полей зрения, которая включает все исследуемые показатели, с помощью чего врач-офтальмолог делает вывод о состоянии зрительной системы в общем и наличии возможных проблем.

Противопоказания

Противопоказанием к проведению компьютерной периметрии может стать только нарушение концентрации внимания, вызванная следующими причинами:

• Наркотическое и алкогольное опьянение (даже в случае минимальных количеств вещества в крови).
• Расстройства психики.

Цена обследования

Компьютерная периметрия может проводиться как отдельное исследование или входить в состав комплексной диагностики зрения.

Стоимость проведения компьютерной периметрии в нашей клинике начинается от 1500 руб.

Определяющими моментами для получения качественного результата кератометрии является качество и правильность выбора оборудования и практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем профессиональной подготовки, которые мастерски владеют имеющимся у нас современным оборудованием для диагностики зрения.

Узнать стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 301-62-07 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или заполнив форму онлайн-записи.

Сравнительная характеристика методов стандартной компьютерной и контурной периметрии
в диагностике начальной глаукомы

Фабрикантов О.Л., Шутова С.В., Сухорукова А.В.

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. В России на учете в связи с глаукомой состоит около миллиона пациентов, но в реальности эта цифра значительно выше. С одной стороны, это связано с тем, что заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно и больные обращаются к врачу на поздних стадиях, с другой стороны, для офтальмолога наиболее сложно диагностировать начальную стадию глаукомы [11]. В связи с этим продолжает оставаться актуальной проблема выявления ранних признаков глаукомы до развития выраженной глаукомной оптиконейропатии.

На современном этапе существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций у больных глаукомой принадлежит компьютерным методам оценки состояния поля зрения и диска зрительного нерва. В настоящее время «золотым стандартом» для раннего выявления глаукомы считается стандартная автоматизированная периметрия (SAP) — Humphrey Field Analieser (HFA) [5, 6]. Вместе с тем имеются ссылки на то, что структурные морфометрические изменения диска зрительного нерва нередко обнаруживаются до выявления функциональных глаукомных изменений при использовании ахроматической периметрии [2].

Несколько лет назад немецкой фирмой Heidelberg Engineering Company выпущен прибор для проведения контурной периметрии (HEP). В HEP используется новый тип стимула — flicker defined form (FDF) — иллюзорный контур, созданный миганием в противофазе фоновых изображений в виде черных и белых точек с частотой 15 Гц. Считается, что этот иллюзорный контур стимулирует крупные ганглиозные клетки сетчатки, которые прежде всего поражаются при глаукоме [8, 9]. Контурный периметр HEP является периметром полного диапазона, в котором в одном устройстве совмещены FDF и SAP, использующим различные алгоритмы стратегии и исследования и объединенным с ретонотомографом HRT-3 для анализа и вывода на принтер совмещенных структурных и функциональных данных. В научных исследованиях последних лет было показано, что метод контурной периметрии обладает большей чувствительностью, чем компьютерная периметрия по Humfrey, однако интерпретация получаемых результатов HEP при диагностике глаукомы не всегда однозначна и требует дальнейших исследований [2, 3].

Цель

Оценить информативность периметрических исследований при диагностике начальной стадии глаукомы методами стандартной автоматизированной периметрии и гейдельбергской контурной периметрии.

Материал и методы

Нами обследовано 192 пациента (у каждого обследован только один глаз), из них 69 мужчин и 123 женщины, в возрасте от 55 до 84 лет (средний возраст 62,4±0,6 года), которые на основании экспертного заключения врачей-специалистов, основанного на результатах инструментальных методов, биомикроскопии, офтальмоскопии и динамического наблюдения, были разделены на 2 группы. В первую группу «здоровых» вошли 79 пациентов, у которых не было выявлено признаков глаукомы. Вторую группу «больных» составили 113 пациентов, которым был поставлен диагноз начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Все пациенты обеих групп не имели сопутствующей патологии органа зрения и выраженных соматических заболеваний.

Каждому пациенту первой и второй групп проводили периметрию двумя способами: с использованием приборов HFA и HEP. HFA проводили на периметре Humphrey Field Analyzer II (Carl Zeiss Meditec Inc.) по программе «30-2 SITA standard», которая включает исследование 76 точек центрального поля зрения, расположенных в пределах 30о от точки фиксации с шагом 4о. HEP выполнялась на периметре Heidelberg Edge Perimeter (Heidelberg Engineering Company) по программе FDF, представляющей собой переход между «медленной» и «быстрой» системами получения контура с частотой 15 Гц, с использованием произвольного число точек диаметром 1/3 градуса, что давало плотность порядка 3-5 точек/градус, фоновая освещенность — 50 кандел/м2.

По результатам периметрии анализировали среднее отклонение (mean deviation — MD) и скорректированное в соответствии с возрастом среднее отклонение от образца (pattern standart deviation — PSD). Ввиду того, что данные показатели во многом аналогичны, одной из задач исследования являлось сопоставление их результативности между собой. Согласно рекомендациям доктора мед. наук, профессора Еричева В.П. [1], наличие глаукомы считается периметрически доказанным при значениях отклонений более -2 dB для HFA.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета istica 10.0. Результаты проанализированы стандартными методами параметрической статистики с определением значимости различий по t-критерию Стьюдента и выраженности корреляционных взаимосвязей по Пирсону с критическим уровнем значимости 0,05. Также были рассчитаны параметры чувствительности, специфичности, диагностической точности и прогностической значимости положительного и отрицательного результатов, коэффициентов вариации по выборке в целом каждого из методов периметрии согласно классическим методам доказательной медицины [5]. Определение информативности анализируемых критериев (MD/HEP, MD/HFA, PSD/HEP и PSD/HFA) проводилось путем построения кривой операционных характеристик (ROC-кривой) с последующим сопоставлением площади под кривой (AUC), а также расчетом оптимальной точки отсечения диагностического показателя в рамках программы MedCalc версии 13.3.3.

Результаты и обсуждение

Нами была произведена сравнительная оценка периметрических характеристик в исследуемых группах «больных» и «здоровых», описательные статистические результаты которой представлены в табл. 1.

Наличие статистически высокозначимых различий по всем диагностическим характеристикам в исследуемых группах подтверждает адекватность экспертной оценки при разделении исследуемых групп, а отсутствие возрастных различий — их однородность.

Для оценки сопоставимости результатов HFA и HEP был проведен корреляционный анализ, который показал сильные взаимосвязи показателей, полученных при двух видах диагностики (табл. 2).

Следовательно, контурная периметрия HEP позволяет проводить периметрическое исследование глаукомы на начальных стадиях и получать результаты, сравнимые с результатами традиционных периметрических исследований, в частности с HFA.

На следующем этапе исследования оценивались результаты анализа информативности методов HFA и HEP по критериям MD и PSD (табл. 3).

В соответствии с полученными данными, максимальные показатели чувствительности, диагностической точности и прогностической ценности отрицательного результата получаются при HEP-исследовании. Это означает, что данный метод обладает наиболее высокой способностью диагностировать заболевание, и он идеально подходит для исключения глаукомы, однако метод HEP не обладает высокой специфичностью, которая составила всего 55,7 и 59,5% для MD и PSD соответственно. Другими словами, метод HEP дает много ложноположительных результатов, т.е. может показать положительный результат при каком-либо другом заболевании.

Метод HFA показал относительно низкую чувствительность — всего 47,8% для MD и 63,7% для PSD, однако его специфичность гораздо выше — 84,8 и 73,4% соответственно. Следовательно, при использовании метода HFA получение ложноположительных результатов маловероятно, однако из-за низкой чувствительности вероятность пропуска начальной стадии заболевания при данном виде диагностики достаточно высока.

В итоге диагностическая точность методов HFA и HEP, т.е. доля правильных результатов теста среди всех обследованных пациентов, оказалась не более 67,7 и 81,3% соответственно. При этом их прогностические ценности отличаются прогнозируемо: в методе HFA выше ценность положительного результата, в методе HEP — отрицательного. Согласно результатам табл. 3, если начальная стадия глаукомы выявлена методом HFA, то вероятность подтверждения данного диагноза в пределах 81,8%, в случае HEP — всего 76,8%. С другой стороны, если диагностические результаты утверждают отсутствие заболевания, то в случае HFA это будет истинно в менее чем в 59% случаев, а в случае HEP — более чем на 97%.

В целом результаты проведенного анализа свидетельствуют о различной чувствительности и специфичности каждого из методов периметрии. Представляется, что для диагностики начальной стадии глаукомы метод HEP более предпочтителен ввиду его высокой чувствительности.

Существенный недостаток метода HEP, а именно его низкая специфичность, может быть несколько нивелирован пересчетом пороговых значений. Современным удобным средством оценки эффективности (полезности) диагностических тест-систем является метод, основанный на анализе операционной характеристической кривой (ROC, Receiver Operating Characteristic curve) [4], результаты чего представлены на рис. 1.

Сравнительный визуальный анализ этих кривых, а также анализ значений AUC и достоверности их различий (табл. 4) показали, что наиболее информативными критериям в диагностике начальной стадии глаукомы являются параметры HEP, так как именно его кривые наиболее близки к левому верхнему углу и имеют наибольшую AUC (0,869 для MD и 0,867 для PSD), которые достоверно отличаются от AUC=0,5, а также от обеих характеристик HFA.

В то же время, по данным ROC-анализа, MD/HEP статистически не значимо отличается от PSD/HEP, в связи с чем можно заключить, что при диагностике глаукомы необходимо в первую очередь опираться на значения средних отклонений — MD, а величины, скорректированные в соответствии с возрастом, — PSD — несколько менее информативны, поэтому могут не учитываться.

Таким образом, при диагностике начальной стадии глаукомы наиболее информативным является критерий МD/HEP, однако, как уже указывалось выше, он имеет один существенный недостаток — низкую специфичность, или гипердиагностичность, причиной чего, возможно, является некорректное применение порогового предела (2 dB), изначально рекомендованных для HFA. С целью повышения информативности HEP-диагностики мы осуществили поиск оптимального соотношения чувствительности-специфичности при разных пороговых значениях МD, близкие к пороговым значениям координаты ROC-кривой представлены в табл. 5.

В результате анализа было установлено, что максимальная величина суммы значений чувствительности и специфичности (168,7%, приведенная в последнем столбце), наблюдается при значениях МD/HEP 2,37 dB, что является одним из основных критериев определения критической точки отсечения [11]. Следовательно, при диагностике глаукомы с использованием критерия MD/HEP следует опираться на новую пороговую величину (рис. 2).

Выполненный пересчет показателей информативности диагностического теста для новой критической величины (табл. 6) подтверждает значимость смещения пороговых значений диагностического критерия МD/НЕР.

Как видно из табл. 6, при сохранении практически максимальных высоких значений чувствительности (более 99%) и прогностической ценности отрицательного результата (более 98%) оптимизация критерия МD/НЕР способствует существенному увеличению специфичности (на 14%), диагностической точности (на 6%) и прогностической ценности положительного результата (на 6%). Следовательно, для сравнительной оценки эффективности методов диагностики начальной стадии глаукомы применение метода построения ROC-кривых и их анализа оказалось весьма целесообразно.

Следует отметить, что полученные результаты подтверждают заключения других исследований, указывавших как на недостаточную диагностическую информативность классического метода периметрии HFA [7], так и предположения о вероятных преимуществах метода НЕР [6], в частности, на высокую чувствительность этого относительно нового метода периметрии [3, 5]. В то же время мы существенно дополнили имеющиеся данные, так как доказали сопоставимость результатов HFA и НЕР, сравнили основные диагностические характеристики исследуемых методов, а главное — определили наиболее информативный диагностический критерий (МD/НЕР) и выявили его оптимальное пороговое значение (≤-2,37 dB), при котором наблюдаются относительно высокие чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата диагностики (на уровне 98-99%) и одновременно увеличиваются специфичность (до 70%), диагностическая точность (до 87%) и прогностическая ценность положительного результата (до 82%).

Однако следует отметить, что в данной работе проанализирован лишь один из возможных критериев диагностики начальной стадии глаукомы. Основанием для окончательного диагноза, безусловно, должно служить комплексное обследование пациента с оценкой целого ряда количественных и качественных признаков.

Выводы

1. Количественные параметры метода гейдельбергской контурной периметрии обладают сравнимыми с таковыми метода стандартной автоматизированной периметрии по Humphrey диагностическими возможностями у больных с начальной стадией глаукомы.

2. Большая чувствительность параметров метода HEP и высокая прогностическая ценность отрицательного результата позволяют рекомендовать гейдельбергскую контурную периметрию для исключения диагноза «глаукома» у больных с офтальмогипертензией и подозрением на глаукому.

3. Недостатком параметров метода HEP является его низкая специфичность, которая может быть несколько нивелирована пересчетом пороговых значений MD с -2,0 до -2,37 dB, при этом наблюдается максимальная величина суммы значений чувствительности и специфичности. При диагностике начальной стадии глаукомы следует пользоваться новой пороговой величиной MD≤-2,37 dB.

Поступила 08.09.2014.

Сведения об авторах:

Фабрикантов Олег Львович, докт. мед. наук, директор Тамбовского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; зав. кафедрой офтальмологии, профессор Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет» им. Г.Р. Державина»;

Шутова Светлана Владимировна, канд. биол. наук, научн. сотрудник; зав. кафедрой медицинской биологии с курсом инфекционных болезней, доцент Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина»;

Сухорукова Алена Валерьевна, врач-офтальмолог

Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина»