Глазные капли при глаукоме

Лекарства от глаукомы

Известный советский глаукоматолог проф. А.П. Нестеров в своем труде «Глаукома» справедливо отмечал: «…в настоящее время эффективных методов лечения глаукомы не существует. Говорить можно о более или менее удовлетворяющих методиках. К хорошим стоило было бы отнести методы, позволяющие добиться полного излечения пациента или хотя бы приостановления дальнейшего развития заболевания, без негативных изменений жизнедеятельности глаза».

Сегодня существует три главных метода лечения этого заболевания: терапевтический (медикаментозный), лазерный, хирургический. В выборе тактики лечения, основная роль принадлежит типу глаукомы.

Медикаментозное лечение глаукомы

Современное консервативное лечение глаукомы ведут по трем направлениям:

• Лечение, направленное на снижение внутриглазного давления пациента (офтальмогипотензивная терапия);
• Лечение, способствующее улучшению кровоснабжения внутренних сфер глаза (оболочек и внутриглазной части ЗН);
• Лечение, направленное на нормализацию обменных процессов тканей глаза для торможения дистрофических процессов, характерных для глаукомы.

Стоит сразу оговорить, что основным моментом лечения глаукомы считается нормализация внутриглазного давления (ВГД), при этом, методики улучшения кровообращения и воздействия на обменные процессы глаза, носят только вспомогательный характер. Терапевтическое значение имеет также правильный режим труда и отдыха больного глаукомой.

При регулярном применении антиглаукомных капель, пациенту необходимо знать о существовании следующих вариантов действия препаратов:

• Снижение внутриглазного давления происходит после первого внесения (инстилляции) препарата. Повторные закапывания регулярно повторяют этот эффект;
• Действие капель проявляется не сразу. Оно слабо выражено сначала, а усиливается в последующие дни, при условии регулярного внесения препарата в глаз;
• С самого начала существует резистентность (невосприимчивость) к препарату и он никакого влияния на ВГД не оказывает;
• Препарат оказывает парадоксальный эффект — после его внесения давление не снижается, а наоборот, может повышаться, иногда весьма существенно. Именно поэтому, назначение антиглаукаматозной терапии предусматривает обязательное проведение диагностической пробы для каждого препарата.

Таким образом, назначение лекарственных средств для снижения уровня внутриглазного давления, является прерогативой исключительно врача-офтальмолога, который способен учесть множество факторов при выборе оптимальной терапии. Нельзя заниматься самолечением, назначать или отменять антиглаукомные препараты самостоятельно! Нельзя изменять кратность закапываний, не проконсультировавшись с лечащим врачом! Подобные действия способны нанести глазам непоправимый вред!

Назначение закапывания антиглаукомных капель требует динамического наблюдения пациента у врача как минимум 2-3 недели. И последующего контроля за эффективностью лечения не реже одного раза в 3 месяца. Каждые 1-2 года рекомендуется обязательная замена препарата, при соответствующем контроле развития устойчивости к нему.

Средства, применяемые для лечения глаукомы, подразделяют на две группы: средства подавляющие продукцию водянистой влаги и препараты активизирующие отток внутриглазной жидкости из глаза.

Антиглаукомные средства для применения местно

I. Препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости

Миотики

• Пилокарпин. Растворы «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% производства (Россия, Украина), «Офтанпилокарпин» 1% (производства Финляндия), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (производства США) и пр.
• Карбахол. Раствор «Изопто-карбахол» 1,5%, 3% (производства США)

Симпатомиметики

• Эпинефрин. Раствор «Глаукон» 1%, 2% производства (США), раствор «эпифрин» 0,5%, 1%, 2% (США).
• Дипивефрин. Раствор «Офтан-дипивефрин»0,1% (Финляндия)

Простагландины

• Травопрост. Раствор «Траватан» 0,004% (производства США).
• Патанопрост. Раствор «Ксалатан» 0,005% (производства США)

II. Препараты для угнетения продукции внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики

• Клофелин (Клонидин). Раствор «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (производства Россия)

Бета-адреноблокаторы

• Неселективные адреноблокаторы(ß1,2). Тимолол раствор 0,25%, 0,5%. Раствор «Офтан тимолол» (производства Финляндия), растворы «Тимолол-ЛЭНС» и «Тимолол-ДИА» (производства Россия), раствор «Тимогексал» (производства Германия), раствор «Арутимол» (производства США), раствор «Кузимолол» (производства Испания), раствор «Ниолол» (производства Франция), растворы «Окумед», «Окумол» (производства Индия), растворы «Тимоптик» и «Тимоптик-депо» — продленного действия (производства Нидерланды).
• Селективные адреноблокаторы(ß1). Бетаксолол раствор 0,5%. «Бетоптик» раствор 0,5%, «Бетоптик С» глазная суспензия 0,25% (производства Бельгия)

Ингибиторы карбоангидразы

• Бринзоламид. «Азопт» глазная суспензия 1% (производства США)
• Дорзоламид. Раствор «Трусопт» 2% (производства США)

III. Комбинированные препараты

• Проксофелин раствор (проксодолола + клофелина) (производство Россия)
• Фотил раствор (тимолола 0,5% + пилокарпина 2%) (производство Финляндия)
• Фотил форте раствор (тимолола 0,5% + пилокарпина 4%) (производство Финляндия)
• Нормоглаукон раствор (пилокарпина 2% + метипранолола) (производство Германия)
• Косопт раствор (дорзоламида 2% + тимолола 0,5%) (производство Франция)

Препаратами первого выбора, как правило, становятся: Тимолол, Пилокарпин, простагландины (Траватан, Ксалатан).

Препараты второго выбора: Бринзоламид, Дорзоламид, Бетаксалол, Проксодолол, Дипивефрин, Клонидин и пр.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Принципы терапии глаукомы

• Лечение начинается с назначения одного средства первого выбора, а при его неэффективности, он заменяется на следующий препарат первого выбора либо назначается комбинированное лечение (два препарата первого выбора или препарат первого выбора и препарат второго выбора);
• При непереносимости или в случае наличия противопоказаний к лечению препаратами первого выбора, терапия начинается с назначения препаратов второго выбора;
• Для комбинированной терапии назначают комбинированные антиглаукомные препараты;
• В комбинированной терапии препараты, имеющие один механизм действия не применяются;
• Длительное лечение требует периодической замены лекарственных препаратов.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам — получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения глаукомы в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Обращаем Ваше внимание на удобное расположение клиники, наличие собственного стационара, а также множество положительных отзывов пациентов. Цены на медицинские услуги в МГК доступны и фиксируются в договоре. Стоимость диагностики и лечения глаукомы можно посмотреть здесь.

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ (Ч. 1)

Преферанская Нина Германовна

Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Отсюда происходит второе название глаукомы — «зеленая вода», или «зеленая катаракта». Впервые об этом заболевании упоминается знаменитым древнегреческим целителем, врачом и философом Гиппократом в «Афоризмах».

Глаукома представляет собой опасное прогрессирующее повышение внутриглазного давления (ВГД), при отсутствии лечения которого провоцируется отслоение сетчатой оболочки глаза, атрофия зрительного нерва, и, как следствие этого, неминуемо возникает слепота. Патологический процесс всегда развивается только в одном направлении и обратного пути — регрессии (лат. regressio — обратное движение)) не происходит.

Нормальная циркуляция внутриглазной жидкости обеспечивает процессы тканевого питания, обмена веществ в глазах, поддерживает сферическую форму, функционирование и тонус глазного яблока. Трабекулярный аппарат глаза, шлеммов канал и увеосклеральный путь являются основными путями оттока камерной влаги и носят название фильтрационного, или дренажного, аппарата глаза, который и определяет уровень внутриглазного давления (ВГД), в пределах 18-25 мм рт. ст.

Ключевое значение в развитии заболевания имеет нарушение гидростатического равновесия в полостях глаза, в частности, в месте сопряжения роговицы и склеры в переднем сегменте глазного яблока. Основными формами глаукомы являются открытоугольная и закрытоугольная, различающиеся дренажной функцией угла передней камеры глаза. У открытоугольной формы глаукомы отток внутриглазной жидкости сохранен, при закрытоугольной — блокирован радужкой угла глаза.

На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 80% всех регистрируемых случаев заболевания. Возникновение повышения ВГД является главной и многократно доказанной причиной развития и прогрессии глаукомы. При увеличенном глазном давлении пациент ощущает боль в голове, нарушение остроты зрения и тошноту. Женщины заболевают втрое чаще, чем мужчины, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом. По данным статистического наблюдения, в РФ в 2016 г. насчитывалось 897 больных глаукомой на 100 тыс. человек, в 2018 г. было зарегистрировано около 1,0 млн пациентов, а в 2019 г. эта цифра возросла до 1142 на 100 тыс. взрослого населения.

Глаукома может быть вторичным заболеванием вследствие разнородных заболеваний: эндокринных, онкологических, сосудистых, или развиваться после офтальмохирургического вмешательства. Подтвержденными факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств. Заболеваемость глаукомой стремительно растет во всем мире.

По степени выраженности патологического процесса выделяют четыре стадии заболевания:

• I — начальная стадия глаукомы;
• II — развитая стадия глаукомы;
• III — далеко зашедшая стадия глаукомы;
• IV — терминальная стадия.

Для лечения глаукомы успешно применяются лекарственные препараты, которые способствуют оттоку внутриглазной жидкости и/или снижают ее секрецию. Лечение способно лишь приостановить или замедлить потерю зрения. Противоглаукомные средства по эффекту действия различают как препараты:

• улучшающие отток внутриглазной жидкости;
• уменьшающие выработку внутриглазной жидкости.

Фармакологическая классификация ЛС, понижающих ВГД, делит их по механизму действия на группы и подгруппы.

1. Холиномиметические средства:

• M-холиномиметики — Пилокарпин;
• M-, N-холиномиметики — Карбахол.

2. Адреномиметические средства:

• α-, β-адреномиметики — Эпинефрин (Адреналин);
• α2-адреномиметики — Клонидин (Клофелин), Бримонидин (Альфаган Р).

3. Адренолитические (адреноблокирующие) средства:

• α1-, β1,2-адреноблокаторы — Золепродолол (Проксодолол);
• β1,2-адреноблокаторы — Тимолол (Арутимол, Окумед, Тимололлонг);
• β-адреноблокаторы — Бетаксолол (Бетоптик, Оптибетол).

4. Антиферментные препараты:

• Ингибиторы карбангидразы — Бринзоламид (Азопт), Ацетазоламид, Дорзоламид (Трусопт).

5. Аналоги простагландинов:

• Аналоги простагландина F2α — Латанопрост (Ксалатан, Ксалатамакс), Биматопрост (Биматан);
• Фторированные аналоги простагландина F2α — Травопрост (Траватан), Тафлупрост (Тафлотан).

6. Комбинированные препараты: Фотил, Ксалоком, Проксофелин и др.

ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Пилокарпин (Pilocarpinum) 1% р-р 5 мл, 10 мл, 15 мл капли, фл.; 1,5 мл тюбик-капельница — растительный алкалоид, производное метилимидазола, выделяется из листьев растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi, произрастающего в Бразилии. Препарат оказывает прямое возбуждающее периферическое М-холиномиметическое действие. В офтальмологии при местном применении вызывает миотический эффект (выраженный миоз, при сокращении циркулярных волокон мышцы радужки), спазм аккомодации и снижает внутриглазное давление, оказывая противоглаукомное действие. Снижение ВГД обусловлено сокращением цилиарной мышцы и мышцы радужной оболочки глаза, которое приводит к расширению угла передней камеры глаза и изменяет физическую структуру трабекулярной сети, облегчая отток водянистой влаги.

Пилокарпин проникает через роговицу и хорошо всасывается через конъюнктиву. В конъюнктивальном мешке практически не абсорбируется. При местном применении после инстилляции обнаруживается в водянистой влаге глаза через 30 мин. Пилокарпин связывается многими тканями глаза. Период полувыведения из сред глаза составляет T½ = 1,5-2,5 час. Пилокарпин не метаболизируется в тканях глаза и выводится в неизмененном виде с внутриглазной жидкостью.

С показаниями к применению можно ознакомиться в инструкции к препарату.

Пилокарпин (глазные капли) входит в Перечень ЖНВЛП.

Назначают Пилокарпин гидрохлорид в виде водных растворов или растворов с добавлением полимерных соединений. В качестве растворителя используют 1% р-р метилцеллюлозы, который оказывает пролонгированное действие. Поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, т.к. это может привести к снижению эффективности и вызвать стойкий спазм цилиарной мышцы. Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Сокращения этой мышцы постоянно воздействуют на трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая его кровоснабжение. Поэтому желательна периодическая, на 1-3 месяца в течение года, отмена приема и замена препарата на другие противоглаукомные средства.

Важно! Из побочных эффектов пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин. после инстилляции и длится 6 часов. При длительном применении миоз сохраняется постоянно, что существенно снижает остроту зрения у пожилых больных. Через 10-30 мин. после закапывания наблюдается функциональное нарушение зрения — спазм аккомодации (ложная близорукость), и глаз из-за переутомления теряет свою способность реагировать на изменение фокусного расстояния. Данный процесс обратим. Применение Пилокарпина противопоказано при индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, при иритах, циклитах, иридоциклитах, кератитах, состоянии после офтальмологических операций и др. заболеваниях глаз, при которых сужение зрачка нежелательно.

Противопоказано применение детям до 18 лет, женщинам при беременности и в период кормления грудью. С осторожностью применяют у больных с отслойкой сетчатки в анамнезе и у молодых больных с миопией высокой степени.

Карбахол (Carbachol) — синтетический препарат, стимулирующий М- и N-холинорецепторы. Выпускается в виде р-ра 10 мл фл. Глазные капли содержат в 1 мл 30 мг карбахола и 2,5 мг гидроксиэтилцеллюлозы.

В настоящее время отсутствует в аптеках!

АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эпинефрин (Epinephrinum) — ТН «Адреналин» 0,5%, 1% и 2% р-р д/инъек. 1 мг/мл — применяют при лечении простой открытоугольной формы глаукомы.

Прямой стимулятор альфа и бета-адренорецепторов различной локализации. Снижает ВГД за счет улучшения оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, и в связи с сосудосуживающим действием кратковременно уменьшается секреция водянистой продукции.

Важно! Препарат противопоказан при закрытоугольной и смешанной глаукоме, артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете и тиреотоксикозе, при беременности. Среди местных побочных реакций отмечают слезотечение, аллергические реакции, гиперемию конъюнктивы, темную пигментацию краев век, реже роговицы, и серьезным осложнением при лечении данным препаратом является возникновение отека желтого пятна. При длительном применении возникают системные побочные эффекты со стороны ССС.

Клонидин (Clonidinum) — ТН «Клофелин» капли для глаз. Выпускается препарат по 1,25 мг, 2,5 мг или 5,0 мг клонидина гидрохлорида в тюбике-капельнице по 1,3 мл, 1,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл, а также по 5,0 мл и 10,0 мл во флаконе-капельнице.

Средство возбуждает пресинаптические альфа2-адренорецепторы, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, улучшает отток и снижает внутриглазное давление (ВГД). Снижение ВГД наблюдается через 30 мин. после инстилляции, эффект сохраняется до 8 час. ВГД при применении понижается на 20-25% от исходного уровня.

Рекомендуется закапывать Клонидин в конъюнктивальный мешок от 2 до 4 раз в сутки. При длительном применении препарат практически не изменяет ширину зрачка, но ослабевает фармакологический эффект и ВГД повышается.

Важно! На фоне лечения Клонидином необходимо проводить постоянный мониторинг уровня офтальмотонуса. При применении могут возникать такие побочные эффекты, как зуд, жжение в глазах, сухость и/или отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты, гиперемия, заложенность носа.

Следует отметить, что даже при местном офтальмологическом применении ЛП может понижаться системное артериальное давление. Противопоказанием для назначения является повышенная индивидуальная чувствительность к Клонидину, воспалительные заболевания переднего отдела глаза, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и др.

Бримонидин (Brimonidinum) — ТН «Альфаган Р»,р-р 0,15% 5 мл; ТН «Люксфен» р-р 0,2% 5 мл, ТН «Брим Антиглау ЭКО» р-р 2 мг/мл 5 мл, флакон-капельница. Активное вещество бримонидина тартрат, производное бромхиноксалина, селективно стимулирует альфа2-адренорецепторы, потенциальный вазоконстриктор.

Препарат местно закапывается в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями около 8 час. Под действием Бримонидина понижение ВГД происходит за счет снижения образования и повышения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. При применении глазных капель максимальное снижение внутриглазного давления (ВГД) достигается через 2 часа и составляет в среднем 10-12 мм рт. ст.

Вызывает более выраженное понижение ВГД по сравнению с Клонидином, не проходит ГЭБ. В большинстве случаев вызывает миоз, наблюдается сужение зрачка на 1 мм. Метаболизируется Бримонидин преимущественно в печени, выводится препарат и его метаболиты почками. Системное всасывание препарата замедлено и не вызывает существенных изменений в организме больного.

Важно! При применении препарата отмечается гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Необходимо тщательное наблюдение и мониторинг состояния пациентов в возрасте от 2 до 7 лет (особенно с массой тела до 20 кг) в связи с высокой частотой встречаемости и выраженности сонливости. В том случае если работа больного взрослого связана с потенциально опасными видами деятельности, вождением автотранспортных средств, его необходимо заранее предупредить о возможном снижении концентрации внимания и скорости психомоторных реакций и рекомендовать воздержаться от этих видов деятельности. При развитии аллергических реакций на препарат необходимо прекратить лечение и обратиться к врачу

Противопоказан при повышенной чувствительности к Бримонидину, беременным, в период кормления грудью, детский возраст до 2 лет и с низкой массой тела до 20 кг.

Срок годности препарата после первого вскрытия флакона-капельницы составляет 28 дней.

Преферанская Н.Г.