Флюоресцентная ангиография

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — метод исследования сосудов сетчатки и хориоидеи, заключающийся во внутривенном введении особого красителя — флуоресцеина и наблюдении за его прохождением по сосудам глазного дна.

Метод основан на явлении флюоресценции — способности вещества испускать световые волны различной длины в ответ на воздействие источника света, а также неспособности гематоретинального барьера пропускать флюоресцирующие вещества. Используемый краситель (флуоресцеин) при освещении голубым светом с длиной волны около 490 нм активируется и начинает излучать световые волны иного спектра (около 530 нм) желто-зеленого цвета. Специальная фундус-камера фиксирует изображение глазного дна на различных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам.

С помощью флюоресцентной ангиографии определяется прохождение через гематоофтальмический барьер красителя — 10 % флюоресцеина натрия — вещества с особыми химическими и физическими свойствами:

• неорганическое вещество;
• слабая двухосновная кислота;
• в 10 % разведении близок к PH крови (до 7,4);
• не токсичен для клеток и тканей при внутривенном введении;
• при внутривенном введении легко связывается альбуминами плазмы крови (80-85 %);
• благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флю-оресцеин легко проникает путем диффузии через большинство биологических мембран.

Таким образом, с применением флюоресцентной ангиографии был преодолен ранее недостигаемый гистогематический и гематоофтальмический барьер и получена возможность объективного изучения в норме и при патологии процессов микро-циркуляции в глазу in vivo у здоровых и больных людей.

Краситель, попадающий в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры сетчатки, благодаря эндотелию, выстилающему их изнутри и защищающему сетчатку от токсинов и других активных веществ, не может проникнуть в окружающие ткани. Из крупных хориоидальных сосудов флуоресцеин попадает в капилляры, имеющие тонкие стенки со множеством отверстий (фенестрами), через которые осуществляется обмен питательными веществами и продуктами жизнедеятельности с глубже лежащими структурами сетчатки. Через фенестры краситель проникает во внесосудистое пространство и через мембрану Бруха. Дальнейший его путь через ПЭС в норме блокируется плотным слоем клеток этой структуры.

В России данное исследование проводится с внутривенным введением контрастного вещества, но Niranjan Manoharan с соавт. провели исследование, в рамках которого проводился сравнительный анализ качества и информативности широкопольных снимков глазного дна при внутривенном и пероральном введении контрастного вещества. Всего в рамках данного исследования было изучено 41 фундус-изображение пациентов с пероральным методом введением контраста и 62 — внутривенным. Результаты многофакторного анализа с корректировкой на возраст не выявили никакой статистически значимой разницы между качеством изображений обеих групп (Р=0,59). Также не было выявлено и разницы с точки зрения клинической полезности сравниваемых методов. Авторы пришли к выводу, что пероральное введение флюоресцеина с целью проведения ангиографии, как ценного клинического инструмента в диагностике заболеваний сетчатки у детей, может быть методом выбора, поскольку позволяет избежать выполнения общей анестезии и развития анафилактических реакций в ответ на сам препарат. (Manoharan N., Pecen P.E., Cherof A.M. Comparison of oral versus intravenous fluorescein widefield angiography in ambulatory pediatric patients // J. Vitreo Retinal Diseases. — 2017. — Vol. 1., Issue 3. — P. 191-196.)

Показания

1. Наследственные тапеторетинальные абиотрофии (ТРА) сетчатки.
2. Дистрофии сетчатки с преобладающими изменениями в макуле вследствие нарушения кровообращения в сосудисто-капиллярной пластинке (центральная серозная ретинопатия, ВМД).
3. Диабетическая ретинопатия.
4. Новообразования сосудистой оболочки (меланома, невус, меланоцитома, метастазирующие опухоли).
5. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз и эмболия центральной артерии и вены сетчатки и ее ветвей).
6. Воспалительные заболевания сосудистой и сетчатки.
7. Изменения в диске зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва, псевдозастой, неврит).

Противопоказания

1. Аллергические реакции в анамнезе (ангионевротический отек, крапивницы, пирогенные реакции и т.п.).
2. Бронхиальная астма в стадии обострения.
3. Декомпенсация сердечно-сосудистой системы.
4. Заболевания почек (острый, хронический гломерулонефрит в стадии обострения, пиелонефрит, нефроптоз).
5. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
6. Беременность является относительным противопоказанием.
7. При лактации необходимо отказаться от кормления в течение 4-х дней после проведения исследования.

Методика проведения

Перед исследованием в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Пациент усаживается перед фундус-камерой. Выполняют контрольный снимок глазного дна. Затем в локтевую вену болюсно вводится 5,0-10,0 мл 10%-го раствора флуоресцеина. Через 5-6 с после введения начинается съемка. Интервалы между кадрами составляют 2 с. После 40 с интервалы могут быть увеличены до 10-20 с. При подозрении на меланому хориоидеи необходимо проводить дополнительную съемку через 40 мин.

При регистрации изображений сосудов сетчатки визуализируются зоны с отсутствием перфузии и диффузии, либо наоборот затёки флюоресцеина из поражённых сосудов. На ретинофот (аппарат для фотосъёмки глазного дна) надевается кобальтовый фильтр. После введения контраста регистрируется его накопление с помощью чёрно-белой либо цветной фотографии в последовательные стадии:

• Наполнение хориоидальных сплетений
• Наполнение артерий сетчатки
• Артерио-венозная фаза
• Венозная стадия
• Поздняя стадия

Производится фотографирование всех участков сетчатки (либо какого-то конкретного), в том числе на поздней стадии, когда можно зафиксировать состояние макулы (через 5-10 минут), для исключения её отёка.

Преимуществами флюоресцентной ангиографии сетчатки являются:

• Возможность динамического наблюдения
• Детальное изображение капиллярного ложа и кровоснабжения сетчатки
• Морфологический анализ: визуализация участков с отсутствием перфузии и зон ишемии, а также неоваскуляризации
• Качественный анализ эндотелия сосудов: выявление участков с нарушенной проницаемостью, отёка
• Обнаружение ранних изменений, не выявляемых при клиническом исследовании — мелких микроаневризм, расширения капилляров, небольших участков с отсутствием перфузии, ранних изменений проницаемости сосудов
• Подтверждение данных клинических исследований
• Мониторирование характера прогрессирования заболевания
• Оценка эффективности проводимого лечения
• Изображение может быть получено на экране, введено в память компьютера

Осложнения

• Временная окраска кожных покровов в желто-коричневый цвет, изменение цвета мочи, видение предметов в красном цвете после фотовспышек камеры.
• Тошнота и рвота (10%) — обычно преходящие, не нуждаются в лечении.
• Вазовагальные обмороки (1%) — не нуждаются в лечении, за исключением резкой брадикардии, требующей введения атропина.
• Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница и гипотензия (1%) — требуют инъекций супрастина, гидрокортизона, в некоторых случаях адреналина и ингаляции кислорода.
• Остановка сердечной деятельности и дыхания (менее 0,01%) — проводится сердечно-легочная реанимация.

В связи с вышесказанным, кабинет, где проводится ФАГ, должен иметь средства и условия для оказания неотложной помощи.

Флюоресцентная ангиограмма нормального глазного дна

Флюоресцеин поступает в глаз через 6-12 с после инъекции. Первая флюоресценция хориоидеи — слабая, неравномерная, пятнистая, т.н. пятнистое хороидальное заполнение. В течение следующих 10 с (20-25 с после инъекции) ангиограмма становится светлой, что обусловлено заполнением флюоресцеином хориокапилляров. В большинстве случаев флюоресцеин оказывается в хориоидее на 1-2 с раньше начала поступления красителя в артерии сетчатки. Заполнив ретинальные артерии, краситель следует в артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и, наконец, в вены. Поскольку в венах скорость тока крови в центре и пристеночно разная, заполнение вен флюоресцеином характеризуется «ламинарным током», в течение 5-10 с начальная венозная фаза переходит в развитую. В диске зрительного нерва гиперфлюоресценция начинается в начальную венозную фазу. Через 30 с после инъекции высота концентрации флюоресцеина начинает спадать. Спустя 3-5 мин после инъекции сосуды хориоидеи и сетчатки освобождаются от флюоресцеина, через 10 мин флюоресцеин полиостью вымывается из сосудистой циркуляции.

Пигментный эпителий полупрозрачен и частично экранирует свечение хориоидеи, контрастируя феномены флюоресценции сосудов прозрачной в норме сетчатки. При интенсивной пигментации рисунок сосудов сетчатки просматривается хорошо, хориоидальные сосуды плохо различимы. В случае слабой пигментации глазного дна контрастность флюоресцентных ангиограмм сильно снижается, хорошо видны сосуды хориоидеи, различимость капилляров сетчатки резко ухудшается. В макулярной области сосудистая оболочка обычно содержит повышенное количество меланина, по этой причине интенсивность свечения желтого пятна сильно ослаблена.

Фазы циркуляции красителя. В соответствии с этапами заполнения сосудистого русла сетчатки выделяется большое количество фаз исследования. В практической работе используются следующие:

• артериальная фаза — длится приблизительно с 10-й по 13-ю с от момента введения красителя, от начала до окончания прокрашивания артериол. Заполнение сосудистой оболочки (хориоидальная фаза) на 0,2-0,5 секунд предшествует по времени заполнению артерии и может иметь сегментарный характер;
• артериовенозная фаза — с 15-й по 30-ю секунду исследования, — время заполнения венул. К концу этой фазы яркость свечения артериол и венул уравнивается. Концентрация флюоресцеина в сосудах сетчатки и хориоидеи достигает максимума, апогей свечения глазного дна;
• венозная фаза — обычно начинается на 30-35-й секунде, когда венулы сетчатки начинают флюоресцировать ярче артериол. При слабой пигментации глазного дна хорошо заметны темные хориоидальные сосуды на фоне интенсивно прокрашенных сосудистой оболочки и склеры;
• поздняя венозная фаза — начинается через 1-1,5 минуты, с момента повторного уравнивания яркости свечения артериол и венул. Интенсивность флюоресценции глазного дна снижается;
• фаза рециркуляции красителя (поздняя фаза) начинается с момента, когда сосуды на диске зрительного нерва становятся темнее его поверхности (через 10-15 минут). Время начала фазы существенно зависит от характеристики светофильтров фундус-камеры. Качество получаемых фотоснимков обычно снижено вследствие крайне слабого свечения глазного дна и накопления флюоресцеина во влаге передней камеры глаза.

Оценка результатов

Интерпретация феноменов флуоресценции основана на оценке гипофлуоресценции (пониженной светимости) и гиперфлуоресценции (повышенной).

Причины гиперфлуоресценции:

• атрофический процесс, создающий «окончатые» дефекты в ПЭС;
• скопление флуоресцеина под отслойкой ПЭС или в субретинальном пространстве (при ЦСР) из-за несостоятельности наружного гематоретинального барьера (плотного соединения клеток ПЭС);
• внутритканевые утечки и окрашивание тканей при несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера (при кистовидном отеке макулы), новообразованных сосудах хориоидеи (ХНВ), патологии сосудов сетчатки или ДЗН (пролиферативная ДРП);
• прокрашивание окружающих тканей в результате длительного удержания ими флуоресцеина (друзы).

Причины гипофлуоресценции:

• блокировка флуоресценции тканями и пигментами увеличенной оптической плотности, кровоизлияниями или появлением атипичных тканей и образований в центральных слоях сетчатки;
• уменьшение содержания или полное отсутствие флуоресцеина в тканях из-за препятствий кровотоку в сетчатке и хориоидее (окклюзии);
• отсутствие сосудистой ткани, например, при колобомах и дистрофических процессах в сосудистой оболочке при высокой миопии.

Памятка пациенту

Флюоресцентная ангиография — это исследование, с помощью которого диагностируются патологические процессы на глазном дне: патология кровеносных сосудов, кровоизлияния, воспаления, новообразования, отеки и т.п.

Перед исследованием

• Советуем надеть блузу с широкими рукавами, так как Вам в руку будет установлена венозная канюля.
• Ешьте только легкую пищу, поскольку после укола может появиться тошнота

Если у Вас диабет, Вы должны обязательно сделать инъекцию необходимого количества инсулина, а также поесть.

Примерно за полчаса до начала процедуры Вам в глаз закапают капли, расширяющие зрачок. Вам будут заданы вопросы об общем состоянии здоровья и о принимаемых Вами лекарствах. В руку будет установлена венозная канюля, через которую будет вводиться флюоресцин (красящее вещество), который оттуда поступит в кровеносные сосуды глаза.

Обязательно сообщите процедурной сестре:

• если у Вас имеется аллергия на какие-либо лекарства, пищевые продукты или на шерсть животных,
• о лекарствах, которые Вы принимаете,
• о беременности или о подозрении на беременность,
• об острой или хронической почечной недостаточности.

Ход исследования:

Во время исследования глазного дна Вас попросят сидеть спокойно и смотреть в камеру. После этого Вам в вену введут флюоресцин и сфотографируют картину глазного дна. Вся процедура в целом продлится примерно два часа, в течение которых расширяется зрачок, делаются снимки глазного дна и через определенное время удаляется венозный катетер.

После исследования:

• Ваша кожа может обрести желтоватый оттенок, однако это временное явление, которое пройдет через 1-2 дня.
• Флюоресцин выделяется из организма через почки, поэтому Ваша моча после процедуры будет ярко-желтой. Это также пройдет через 1-2 дня.
• До конца дня Ваше зрение может быть затуманено, поэтому, приходя на процедуру, самостоятельно управлять автотранспортом не рекомендуется. Можете взять с собой темные солнцезащитные очки.
• После укола в вену может возникнуть чувство тошноты, которое быстро пройдет.
• В течение одной недели нельзя загорать.