Дистрофии роговицы

Буллезная кератопатия у собак и кошек

Автор: Никитина Л. В., ветеринарный врач-офтальмолог Ветеринарной клиники доктора Сотникова, Санкт-Петербург, ул. Счастливая, 5.

Буллезная кератопатия — патология, которая характеризуется возникновением тяжелого отека роговицы с формированием характерных пузырей, заполненных жидкостью (булл), на поверхности роговицы.

Гистологически роговица представляет собой переднюю фиброзную оболочку глазного яблока и занимает 1/5 площади поверхности всей фиброзной оболочки глаза. У кошек она имеет толщину около 0,546-0,578 мм, у собак в центральной части — толщину до 0,45-0,55 мм в зависимости от породы, достигая 0,5-0,65 мм на периферии. Роговица состоит из пяти слоев: эпителий, субэпителиальная базальная мембрана, строма, десцеметова мембрана и эндотелий.

Неороговевающий многослойный (сквамозный) эпителий располагается в несколько слоев. Он прочно фиксируется на мембране, состоящей из ретикулярных волокон. Собственно строма представляет собой слои фиброзных волокон, связанных коллагеновыми мостиками и расположенных параллельно друг другу для сохранения максимальной прозрачности. Между волокнами находятся кератоциты. Этот слой составляет основную часть толщины роговицы (до 90 % от толщины всей роговицы).

Десцеметова мембрана представляет собой плотно организованные волокна коллагена и является опорой для слоя эндотелиальных клеток. Эндотелий — внутренняя выстилка роговицы, которая состоит из одного слоя плоских гексагональных клеток, имеющих очень высокий уровень метаболизма.

Основные функции роговицы — защитная (поддержка), светопроводящая и светопреломляющая. Для обеспечения этих функций роговица должна быть относительно плотной, упругой и прозрачной. Кроме того, необходимо поддерживать очень узкий диапазон влагоемкости ее тканей (в среднем уровень влаги в роговице колеблется в диапазоне 75-85%), так как даже незначительное отклонение в ту или иную сторону чревато снижением прозрачности. Функцию удаления излишней влаги из стромы роговицы берут на себя клетки эпителия и эндотелия. Клетки эндотелия посредством калий-натриевого насоса постоянно транспортируют ионы в жидкость передней камеры глаза, препятствуя проникновению этой жидкости в толщу роговицы.

Буллезная кератопатия у собак и кошек отличается этиологией. Хотя патогенез буллезной кератопатии изучен не до конца, считается, что основную роль в ее возникновении играет нарушение способности клеток эндотелия к поддержанию должного уровня влажности роговицы. В результате жидкость из передней камеры глаза проникает в строму роговицы, минуя эндотелий. В случае хронического или острого обширного отека в толще стромы формируются карманы, заполненные жидкостью, — буллы. Они развиваются в слоях эпителия роговицы или под ним и, лопаясь, могут превращаться в эрозии или язвы роговицы. Формирование булл может быть обусловлено различными первопричинами (воспаление, травма, дегенеративные изменения, токсины, хирургические вмешательства).

У кошек процесс образования булл может быть первичным, то есть он развивается вне зависимости от воздействия внешних факторов. Заболевание чаще встречается у молодых животных и клинически представляет собой появление в толще роговицы пузырьков различного размера (от нескольких миллиметров до сплошного поражения роговицы). Единичные буллы могут сливаться, образуя тотальный отек роговицы. Поражение глаз, как правило, билатеральное, хотя в одном глазу признаки заболевания могут появляться раньше, чем в другом.

При микроскопическом исследовании обнаруживают сепарацию коллагеновых волокон от стромы, однако десцеметова мембрана и эндотелий остаются неповрежденными.

Есть сообщения о развитии буллезной кератопатии у кошек, получающих циклоспорин системно, имеющих хронические вирусные инфекции (иммунодефицит или вирус лейкемии), а также у кошек с позитивной реакцией на герпетическую инфекцию7, однако прямой связи установлено не было.

Существует теория, согласно которой острая буллезная кератопатия возникает у кошек, имеющих наследственную стромальную дистрофию (представители породы мэнкс), но у них десцеметова мембрана и эндотелий остаются неповрежденными.

Согласно другим предположениям, буллезный процесс развивается у животных с поврежденной структурой коллагеновых волокон, что приводит к накоплению жидкости в строме.

Предполагаемая связь заболевания с предшествующим передним увеитом или применением стероидов не находит явных подтверждений, поскольку существуют случаи развития острой буллезной кератопатии у кошек, не имеющих признаков воспаления сосудистой оболочки и не получающих лечения стероидами.

При развитии острой буллезной кератопатии у кошек процесс образования булл стремителен и изменения нарастают в течение нескольких часов.

Буллезная кератопатия у собак, как правило, вторична по отношению к основной болезни. Она может возникать на фоне дистрофии эндотелия — болезни, при которой происходит постепенная билатеральная потеря клеток эндотелия, что приводит к медленно нарастающему отеку роговицы и к образованию булл. Кроме того, вторичная буллезная кератопатия может возникать в результате образования язв или эрозий роговицы (из-за потери эпителия и развития стромального отека).

Лечение

Лечение должно быть своевременным и достаточно агрессивным во избежание распространения отека и формирования обширных язв роговицы. Основные усилия должны быть направлены на снятие отека с помощью терапевтических (гиперосмотические растворы и мази, применение мягких контактных линз) и хирургических техник (тарзорафия, блефарорафия, термокератопластика, поверхностная кератэктомия, конъюнктивальная пластика роговицы, использование амниотической мембраны, сквозная кератопластика).

В гуманной медицине для контроля буллезной кератопатии применяют мягкие бандажные контактные линзы. В ветеринарии их также используют для иммобилизации булл посредством оказываемого давления (что способствует уменьшению болевых ощущений), с целью предотвращения постоянной травматизации отечной роговицы веками при моргании и для более длительного удержания лекарственных веществ на поверхности роговицы (так называемый эффект депонирования)8.

Стоит отметить, что применение линз в монорежиме не дает должного результата. Их следует комбинировать с инстилляцией антибактериальных средств и гипертонических растворов (например, 5%-ного раствора натрия хлорида). Эти препараты способствуют дегидратации роговицы и уменьшению отека. Кратность применения варьируется от 4 раз в сутки до ежечасных инстилляций.

Основная цель хирургического лечения — механическая поддержка структур роговицы, а также удаление жидкости из толщи роговицы. Это можно осуществить с помощью внедрения новых кровеносных сосудов в область дефекта. Именно так работает конъюнктивальная пластика роговицы, которая позволяет создать поддержку для истонченных и перерастянутых тканей роговицы, достигнуть необходимого давления на поверхность булл и таким образом предотвратить их дальнейшее растяжение. Вместе с тканями конъюнктивы к месту дефекта подшиваются кровеносные сосуды, необходимые для удаления избыточной жидкости из стромы.

Относительным минусом данной техники является значительное снижение прозрачности стромы в месте фиксации лоскута (в случае обширного буллезного дефекта поле зрения будет уменьшено), однако этот метод лечения целесообразен при наличии язвенных поражений после разрыва булл.

Одним из наиболее простых в применении хирургических методов лечения буллезной кератопатии является временное укрывание роговицы третьим веком6. Этот способ не требует специального оборудования или навыков микрохирургии и занимает немного времени. Седация (либо общая анестезия) желательна в момент проведения хирургической манипуляции, так как в случае обширных булл требуется приложить значительные усилия для укрытия всей пораженной поверхности роговицы третьим веком. Фиксация края третьего века возможна к дорсолатеральному своду конъюнктивы в височной части. Накладывают два П-образных шва, при этом желательно использовать фиксаторы (например, кусочки от инфузионной системы) для предотвращения избыточного натяжения нитей и прорезывания швов. Также возможно подшивание третьего века с эписклеральной фиксацией в дорсолатеральном сегменте. Временное подшивание третьего века создает необходимое давление на буллы, предотвращает пересыхание роговицы, что ускоряет эпителизацию. Кроме того, отечная роговица предохраняется от травматизации веками при моргании. Данный метод не подходит в случае наличия глубоких язвенных дефектов (десцеметоцеле, сквозных дефектов).

Послеоперационное лечение направлено на контроль воспаления и скорейшее снятие отека, оно включает в себя местное и системное применение антибиотиков широкого спектра, а также системное использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Для коррекции отека роговицы, вызванного эндотелиальной дистрофией, применяют термокератопластику (ТКП)5. При этом на поверхность роговицы каутером наносят точечные насечки. В результате коллагеновые волокна стромы коагулируют, уплотняются и образуют поверхностный рубец.

Цель данного метода — получить поверхностную контрактуру волокон стромы, а не ожог, поэтому температура воздействия должна быть минимальной.

Образовавшаяся в результате ТКП фиброзная ткань препятствует дальнейшему проникновению жидкости в роговицу и формированию булл. Для проведения этой манипуляции требуется седация либо общая анестезия. После инстилляции местного анестетика роговицу обрабатывают антисептиком (0,5-1%-ный раствор бетадина), ватной палочкой снимают поврежденный эпителий и обрабатывают область отечной роговицы каутером.

Послеоперационное лечение включает применение местных антибактериальных средств широкого спектра, системное применение НПВС.

Для лечения непосредственно эндотелиальной дистрофии используют пересадку роговицы с живыми эндотелиальными клетками. Это возможно при использовании гомологичной сквозной кератопластики (то есть при пересадке роговицы на всю толщину от донора того же вида, что и реципиент). Данный метод хирургического лечения требует достаточного опыта от хирурга, специального оборудования и доступа к донорскому материалу.

Пересадка донорских тканей, содержащих функциональные эндотелиальные клетки, позволяет воздействовать на механизм развития болезни, однако технически является наиболее сложным методом.

Одним из наиболее современных методов лечения роговицы является кросслинкинг. Этот метод заимствован из гуманной медицины и применяется для лечения таких поражений роговицы, как кератоконус, кератоглобус, эндотелиальная дистрофия роговицы, а также некоторых воспалительных заболеваний роговицы. В основе кросслинкинга лежит принцип фотополимеризации коллагена роговицы под действием медиатора (используется раствор рибофлавина) и ультрафиолетовых лучей с длиной волны 360-370 нм. В результате между волокнами коллагена стромы формируются новые связи, что уплотняет коллаген и способствует повышению устойчивости роговицы к растяжению и деформации.

Способ лечения выбирают исходя из степени поражения, наличия сопутствующих патологий и осложнений, навыков врача и финансовой возможности владельцев.

Заключение

Необходимо отметить, что буллезная кератопатия не является самой распространенной патологией роговицы у собак и кошек, однако она встречается не только в практике ветеринарных офтальмологов, но и может быть выявлена специалистами других профилей на общем осмотре.

Несмотря на различия в этиологии заболевания, и у кошек, и у собак нарушения в роговице развиваются довольно быстро и могут привести к необратимым последствиям. Своевременная диагностика и назначение адекватного лечения необходимы для сохранения зрения пациентов и улучшения качества их жизни.

Список литературы:

1. Insler M. S., Benefield D. W., Ross E. V. Topical hyperosmolar solutions in the reduction of corneal edema. CLAO J, 13 (3): 149-151, 1987.
2. Kimberly Pattullo. Acute bullous keratopathy in a domestic shorthair. Can Vet J, 49 (2): 187-9, Feb 2008.
3. Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. Veterinary Ophthalmology, 5th Edition.
4. Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. 5th Edition.
5. Michau T. M., Gilger B. C., Maggio F., Davidson M. G. Use of thermokeratoplasty for treatment of ulcerative keratitis and bullous keratopathy secondary to corneal endothelial disease in dogs: 13 cases (1994-2001). J Am Vet Med Assoc, 222: 607-612, 2003.
6. Pederson S. L., Pizzirani S., Andrew S. E., Pate D. O., Stine J. M., Michau T. M. Use of a nictitating membrane flap for treatment of feline acute corneal hydrops in cats — 21 eyes. Vet Ophthalmol, 19: 61-68, 2016.
7. Pierce K. E. Jr, Wilkie D. A., Gemensky-Metzler A. J. et al. An association between systemic cyclosporine administration and development of acute bullous keratopathy in cats. Vet Ophthalmol, 19 (Suppl. 1): 77-85, 2016.
8. Sukjong Yoo, Saejong Yoo, Hwi-Yool Kim. Nonsurgical treatment involving a lens and hyperosmotic solution for acute bullous keratopathy in a cat. Turkish Journal of veterinary and animal sciences, Oct 2018.