() (. 9 )

Орган зрения

Рис. 125. Угол глаза (по В.Г. Елисееву, Ю.И. Афанасьеву, Е.Ф. Котовскому с изменениями), окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение: 1 — роговица; 2 — передняя камера глаза; 3 — радужная оболочка; 4 — задняя камера глаза; 5 — хрусталик; 6 — циннова связка; 7 — стекловидное тело; 8 — гребенчатая связка; 9 — шлеммов канал; 10 — реснитчатое тело: а — отростки реснитчатого тела; б — реснитчатая мышца; 11 — фиброзная оболочка глаза (склера); 12 — сосудистая оболочка; 13 — сетчатка

Рис. 126. Роговица (окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение): 1 — передний эпителий (многослойный плоский неороговевающий); 2 — передняя пограничная пластинка; 3 — собственное вещество роговицы: А — фибробласты; 4 — задняя пограничная мембрана; 5 — задний эпителий (однослойный плоский)

Рис. 127. Многослойный плоский неороговевающий эпителий. Роговица глаза (окраска гематоксилином и эозином, большое увеличение): I — многослойный плоский неороговевающий эпителий: 1 — базальный слой клеток; 2 — шиповатый слой; 3 — поверхностный слой плоских клеток; II — соединительная ткань собственного вещества роговицы

Рис. 128. Задняя стенка глаза. Сетчатка (окраска гематоксилином и эозином): I — фиброзная оболочка (склера): А — коллагеновые волокна; II — сосудистая оболочка (собственно сосудистая оболочка): Б — надсосудистая пластинка; В — сосудистая пластинка с кровеносными сосудами и пигментоцитами в рыхлой соединительной ткани; Г — хориокапиллярная пластинка; III — сетчатая оболочка: 1 — пигментный эпителий; 2 — фотосенсорный слой (слой палочек и колбочек); 3 — наружная глиальная пограничная мембрана; 4 — наружный ядерный слой (тела нейросенсорных клеток); 5 — наружный сетчатый слой; 6 — внутренний ядерный слой (тела биполярных нейронов); 7 — внутренний сетчатый слой; 8 — ганглионарный слой (ганглионарные мультиполярные нейроны): 8а — мультиполярный нейрон; 8б — кровеносный капилляр; 9 — слой нервных волокон; 10 — внутренняя глиальная мембрана

Рис. 129. Схема ультрамикроструктуры нейросенсорных палочковых и колбочковых клеток (по F. Sjostand): I — палочковая нейросенсорная клетка; II — колбочковая нейросенсорная клетка; А — периферический отросток (дендрит); 1 — наружный сегмент; 2 — связующий отдел; 3 — внутренний сегмент; 4 — плазмолемма; 5 — эндоплазматическая сеть; 6 — митохондрии; 7 — липидная капля в колбочковых клетках; 8 — диски палочковых нейросенсорных клеток; 9 — полудиски колбочковых нейросенсорных клеток; 10 — ресничка; 11 — ядро клетки; Б — ядросодержащая часть клетки; В — центральный отросток (аксон клетки)

Рис. 130. Центральная ямка (желтое пятно) в сетчатке глаза человека (по В.Г. Елисееву, Ю.И. Афанасьеву, Е.Ф. Котовскому), окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение: 1 — сетчатка: а — слой колбочек; б — наружный зернистый слой; в — наружный сетчатый слой; г — внутренний зернистый слой; д — внутренний сетчатый слой; е — ганглионарный слой, ж — слой нервных волокон; 2 — центральная ямка (желтое пятно)

Рис. 131. Слепое пятно. Зрительный нерв (окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение):

1 — фиброзная оболочка; 2 — сосудистая оболочка; 3 — сетчатка; 4 — слепое пятно; 5 — зрительный нерв

Орган слуха и равновесия

Рис. 132. Спиральный (кортиев орган). Срез улитки (окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение): 1 — костный лабиринт; 2 — перепончатый лабиринт (канал улитки); 3 — спиральная связка;

4 — сосудистая полоска (эпителий, капилляры);

5 — преддверная (вестибулярная) лестница; 6 — вестибулярная мембрана; 7 — барабанная лестница; 8 — базилярная пластинка; 9 — однослойный плоский эпителий; 10 — спиральный ганглий (биполярные нейроны); 11 — спиральная костная пластинка; 12 — лимб; 13 — вестибулярная губа лимба; 14 — барабанная губа лимба; 15 — спиральная бороздка (вырезка лимба); 16 — покровная мембрана; 17 — спиральный орган; 18 — туннель; 19 — наружные волосковые клетки; 20 — наружные фаланговые клетки; 21 — наружные столбовые клетки; 22 — внутренние волосковые клетки; 23 — внутренние фаланговые клетки; 24 — внутренние столбовые клетки

Рис. 133. Спиральный (кортиев орган). Срез улитки (окраска гематоксилином и эозином, большое увеличение). Обозначения см. рис. 132

Рис. 134. Поперечный срез через маточку преддверия и ампулу полукружного канала (по И.В. Алмазову и Л.С. Сутулову), окраска гематоксилином и эозином: 1 — полость маточки; 2 — соединительнотканная основа маточки и выстилающий ее эпителий; 3 — пятно маточки: а — волосковые (сенсоэпителиальные) и поддерживающие клетки, б — студенистое вещество с отолитами; 4 — полость ампулы; 5 — перепончатая часть ампулы и выстилающий ее эпителий; 6 — слуховой гребешок: а, б — чувствительные волосковые и поддерживающие клетки; в — купол; 7 — ганглий преддверного нерва

Рис. 135. Волосковые клетки гребешка ампулы. Схема ультрамикроскопического строения (по J. Wersell): I — волосковая сенсоэпителиальная клетка I типа (грушевидная); II — волосковая сенсоэпителиальная клетка II типа (столбчатая); III — поддерживающая клетка; 1 — статические волоски; 2 — ядро; 3 — комплекс Гольджи; 4 — митохондрии; 5 — микроворсинки поддерживающей клетки; 6 — гранулы в поддерживающих клетках; 7 — базальная мембрана; 8 — миелиновое нервное волокно; 9 — чашевидное нервное окончание; 9а — точечные афферентные и эфферентные нервные окончания; 10 — кутикула: а — киноцилия; б — стереоцилии

Орган вкуса

Рис. 136. Листовидные сосочки языка (окраска гематоксилином и эозином): 1 — листовидный сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — соединительнотканный сосочек; 4 — вкусовые луковицы; 5 — белковые слюнные железы (концевые отделы); 6 — выводные протоки слюнных желез; 7 — кровеносный сосуд в собственной пластинке слизистой оболочки языка; 8 — поперечнополосатые мышечные волокна

Рис. 137. Листовидные сосочки языка. Вкусовые луковицы (фрагмент предыдущего препарата), окраска гематоксилином и эозином: 1 — листовидный сосочек (фрагмент); 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — соединительнотканный сосочек; 4 — вкусовые луковицы

Рис. 138. Схема ультрамикроструктуры вкусовой почки (по Я.А. Винникову, Ю.И. Афанасьеву, Н.А. Юриной): 1 — поддерживающие клетки; 1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки; 3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки; 6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — мукопротеины; 9 — вкусовая пора

4.5. Результаты гистологического исследования материала эндорезекции

4.5.1. Общая характеристика материала гистологических исследований

Исследование проводили на материале, полученном при ЭР опухоли сосудистой оболочки глаза леченной методом БТ с Ru-106 от 31 (100%) пациента подгруппы БТ+ЭХ+ЭР. Данная часть работы выполнена на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза клиники ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Основные характеристики пациентов (возраст, пол, соматический статус пациента), включенных в исследование, состояние пораженного опухолью глаза, основные характеристики опухолевого очага (высота, МДО, локализация, степень пигментации) на момент проведения БТ и ЭХ с ЭР МХ описаны в разделе 4.1 «Лечение «больших» меланом хориоидеи брахитерапией с рутением-106 с последующей эндовитреальной хирургией».

Техника проведения эндовитреального удаления МХ описана в разделе 4.4 «Хирургическая техника эндорезекции меланомы хориоидеи».

4.5.2. Подготовка материала эндорезекции меланомы хориоидеи для гистологического исследования

При удалении опухоли морфологическое исследование является неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса. Однако материал ЭР внутриглазной меланомы отличался от стандартного объекта для гистологии после инцизионного удаления опухоли.

При проведении любой ЭХ, в частности ЭР МХ, весь материал операции скапливается в кассете и мешке для отходов витреоретинального комбайна. Полученный материал во всех случаях был представлен жидкостью различной степени пигментации (в зависимости от степени пигментации опухоли и наличия разрушенных кровяных пигментов) неоформленными мелкими фрагментами резецируемой опухоли, сосудистой и сетчатой оболочек глаза, стекловидного тела, хрусталиковых масс (при выполненной ФЭК), перемешанных с аспирационным раствором, в состав которого входили BSS, ПФОС и другие вещества, применяемые во время операции (рисунок 4.13).

Для проведения морфологического исследования было необходимо собрать весь материал ЭР и исключить возможность его потери во время гистологической проводки. С этой целью были приняты меры для его максимального сохранения. Для этого из витреоретинального комбайна извлекали кассету с контейнером для сбора отходов, которые в последующем вскрывали для получения материала. Далее проводили сепарацию содержимого мешка методом центрифугирования (4 (13%) случая) или методом процеживания (27 (87%) случаев) и удаление жидкой части материала.

При центрифугировании материал из кассеты переливали в мешок для отходов, оставляли его в вертикальном положении на 30 мин. Затем сливали осадок в пробирку и помещали ее в центрифугу на 15 минут при 4000 об/мин. Далее надосадочную жидкость сливали, а отцентрифугированный материал помещали в биопсийный мешочек, который затем размещали в биопсийную кассету и заливали 10% раствором забуфференного формалина (рисунок 4.14).

При процеживании материал из кассеты переливали в мешок для отходов, оставляли его в вертикальном положении на 30 мин. Затем процеживали осадок через биопсийный мешочек, укрепленный в лабораторной воронке в стеклянном цилиндре, который затем размещали в биопсийную кассету и заливали 10% раствором забуфференного формалина (рисунок 4.15). Биопсийные кассеты с материалом отправляли в лабораторию на морфологическое исследование.

4.5.3. Гистологическая проводка материала эндорезекции

Материал, фиксированный в 10% растворе забуфференного формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином и, при необходимости, предварительной депигментацией. Препараты изучали под микроскопом DM LВ2 фирмы «Leica» (Германия) при х50, х100, х200, х400 кратном увеличении с последующим фотографированием.

4.5.4. Результаты морфологического исследования материала эндорезекции

Подготовительные мероприятия, примененные на этапе сбора материала ЭР оправдали себя. Как центрифугирование, так и процеживание позволили сконцентрировать фрагменты удаленных тканей. После фиксации в формалине они уплотнились, что позволило их свободно перемещать во время гистологической проводки как целостный объект с последующей заливкой в парафин.

При гистологическом исследовании выявлены внешние различия в материале объектов на предметных стеклах, подготовленных разными способами.

После центрифугирования материал был оформлен, компактен, сконцентрирован локально (рисунок 4.16.А). После процеживания материал на предметном стекле располагался более разряжено, занимал большую площадь (рисунок 4.16.Б). При микроскопическом исследовании материал независимо от способа предварительной подготовки был информативен. В каждом случае была возможность отдифференцировать структуры резецируемой опухоли, фрагменты оболочек и другие ткани между собой. При использовании обоих способов клеточные структуры не были повреждены, форма клеток, вид ядра и внутриклеточные элементы сохраняли свою морфологию, поэтому материал был признан диагностичным (рисунок 4.17).

Таким образом, как центрифугирование, так и процеживание могут быть использованы в качестве предварительной подготовки материала для гистологического исследования. В связи с этим, по мере разработки технологии эндовитреального удаления опухоли после БТ с рутеним-106 стали применять фильтр для сбора материала ЭР, в котором лежит принцип процеживания.

При микроскопическом анализе материала ЭР после БТ «больших» МХ наблюдали три различных гистологических картины, связанных с состоянием клеточного компонента МХ (рисунок 4.18): 1) — полное разрушение опухоли с формированием бесклеточного детрита, 2) — субтотальный некроз опухоли с яркими признаками патоморфоза клеток МХ после проведенного лечения, 3) — субтотальный некроз опухоли с фрагментами сохраненной клеточной структуры МХ.

Корреляционной связи между гистологической картиной материала ЭР и степенью пигментации МХ, высотой опухоли, степенью регрессии МХ после БТ до ЭХ не выявлено (r=-0,325, p=0,074; r=0,106, p=0,571 и r=-0,23, p=0,214 соответственно).

Бесклеточный детрит (рисунок 4.19) представляет собой полное разрушение опухоли после проведенной БТ, что показывает абсолютную эффективность этого метода у 14 (45%) человек. Во всех случаях детрит состоял из некротических масс опухолевой ткани, без возможности определения клеточного типа, гранул конденсированного пигмента (преимущественно выраженная интенсивность пигментации опухоли пациентов этой группы), нейрофрагментов сетчатки, матрикса стекловидного тела и элементов плотного белкового экссудата.

Субтотальный некроз опухоли с яркими признаками лечебного патоморфоза после проведенной БТ (рисунок 4.20) представляет собой фрагменты внутриглазной меланомы с сохранением стромального компонента и специфическими особенностями клеточной морфологии. Наряду с участками полного некроза имелись участки, в которых преобладали клетки — тени, представляющие собой клеточные структуры с целостными мембранами (клеточной и ядерной), с сохранной формой клетки и формы ядра, с запустением цитоплазмы. Это яркие признаки проведенной БТ.

Оптически пустое ядро теряло базофильную окраску, что косвенного говорит о его афукциональности. Часть клеток-теней имели редуцированные базофильные ядерные элементы с признаками вакуолизации, кариопикноза и кариорексиса, что тоже говорит об их сомнительной жизнеспособности.

Сохранение формы клетки позволяло предположить клеточный тип резецированной меланомы.

Стромальный компонент фрагментов опухоли был представлен тонкими фиброзными септами в паренхиме, стенок сосудов и элементов заместительного фиброзирования.

В группе пациентов (6 (20%) человек), у которых был выявлен субтотальный некроз опухоли с признаками лечебного патоморфоза, можно считать результат проведения БТ — эффективным.

У 11 (35%) пациентов при субтотальном некрозе опухоли в составе удаленного материала обнаруживали сохраненные структуры опухолевой паренхимы, представленные меланоцитами различных фенотипов. Скопление жизнеспособных меланоцитов в месте с преимущественно большей пигментацией. Клетки локализовались либо свободно (рисунок 4.21 А, Б), либо вблизи сосудов (рисунок 4.21 В).

При гистологическом исследовании материала ЭР МХ в этой группе были обнаружены два варианта фенотипов меланоцитов — веретеноклеточный (9 случаев) (рисунок 4.22 А) и смешанный эпителиоидно -веретеноклеточный (2 случая) (рисунок 4.22 Б).

Как было сказано ранее, по клеткам-теням также была возможность определить тип фенотипа: в 4 случаях — веретеноклеточный, в 2 — смешанный эпителиоидно-веретеноклеточный.

Среди 17 случаев субтотального некроза МХ с клетками-тенями или участками сохраненной структуры опухоли после БТ веретеноклеточный фенотип выявлен в 13 (42%) случаях и смешанный эпителиоидно-веретеноклеточный — в 4 (13%) случаях.

Одиннадцати пациентам (35%) при эндовитреальном удалении остаточной опухоли выполнена адъювантная БТ в проекции сформированной хирургической колобомы с дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр, так как во время операции было предположено наличие сохранных участков опухоли по совокупности внешних клинических признаков: строма опухоли был а васкуляризирована, основание опухолевого очага выходило за пределы зоны хориоретинальной атрофии, увеличение размеров опухоли. У всех этих пациентов по результатам гистологического исследования выявлены участки сохранной структуры опухоли. У других пациентов, которым выполнена ЭР опухоли без адъювантной БТ, сохранной структуры МХ по результатам гистологического исследования выявлено не было. Из этого следует, что по клинической картине остаточного опухолевого очага можно с большой вероятностью определить его активность, и эти данные могут выступать в качестве показаний к проведению адъювантной БТ. Также следует отметить, что доза облучения при адъювантной БТ низкая и она не оказывает лучевого эффекта на ткани, не пораженные опухолью, однако этой дозы достаточно для разрушения остаточных опухолевых клеток.