.

Анализ причин рецидивов отслойки сетчатки

Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.

Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) — серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).

Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.

Цель

Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах — пломбирование.

Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин — 21 (57%).

Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В — 22 случая (28,5%); ПВР-С — 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах — от 12 до 3 часов; в 6 глазах — с 3 до 6 часов; в 3 глазах — с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.

По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 — 2 разрыва (13%), у 3 — 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.

Результаты и обсуждение

Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) — ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах — от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах — в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).

При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.

Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.

Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.

Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.

Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 — после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах — эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.

Заключение

Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже — при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.

Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже — после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.

По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки — это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.

Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.

В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.

Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.

Осложнения при операциях по поводу отслойки сетчатки

19 февраля 2003 18:03 | Краснов М.Л., Беляев В.С. — Руководство по глазной хирургии Москва Издательство «Медицина»

К факторам, осложняющим планирование и проведение операции по поводу отслойки сетчатки, относятся все те, которые в ходе вмешательства окажутся помехой для постоянного офтальмоскопического контроля за состоянием сетчатки, особенно в зонах ее разрыва (отрыва). Это резкий миоз, особенно у больных, длительно пользовавшихся ранее миотиками; нарушение прозрачности оптических сред глаза, в частности катаракта, помутнение стекловидного тела. Оно нередко теряет прозрачность

из-за

кровоизлияния, возникающего в момент образования в сетчатке разрыва, если в его зону попадает сосуд, а также

из-за

импрегнации стекловидного тела глыбками пигмента, происходящего из слоя пигментного эпителия длительно отслоенной сетчатки, ухудшая исход.

Оптимальным путем преодоления указанных дооперационных осложнений было бы проведение через небольшие раз­резы непосредственно перед началом основной операции вспомо­гательных: иридотомии, факофрагментации или витрэктомии. В том случае, если невозможно хорошо герметизировать рану по­сле указанных предварительных действий, то основную опера­цию можно отложить на несколько дней.

Операционные осложнения связаны почти исключи­тельно с дефектами хирургической техники. К ним относятся следующие.

1. Нарушение прозрачности роговицы вследствие пересыха­ния, механической, химической (антисептиками) или фототрав­мы эпителия и стромы роговицы; ожог не только роговицы, но и радужки при световой коагуляции глазного дна; чрезмерное прожигание склеры и сосудистой оболочки при диатермокоагуляции.

2. Незапланированная перфорация и даже разрыв оболочек глаза, в частности с дополнительным повреждением сетчатки (особенно на месте бывшего ранее пережога склеры), и вслед­ствие этого непредвиденное дренирование субретинальной жидко­сти и стекловидного тела, резкая гипотония и миоз, затрудняю­щие продолжение операции.

3. Кровоизлияния внутрь глаза (под сетчатку, в стекловидное тело) вследствие повреждения и последующего тромбоза вортикозной вены либо в связи с ранением крупных артериальных стволиков собственно сосудистой оболочки или артерий; кровоиз­лияния по типу незавершенной экспульсивной геморрагии при форсированном отсасывании субретинальной жидкости.

4. Проникновение материала, предназначенного для пломби­рования стекловидного тела (например, силикона или газа), под сетчатку через неблокированный в ней разрыв, под конъюнктиву через рану в склере, в переднюю камеру при афакии в случае повреждения передней пограничной пластинки стекловидного те­ла, в пространство между оболочками глазного яблока при непол­ном проколе тканей.

5. Косоглазие, симблефарон, птоз, диастаз конъюнктивальной раны при травматичном вмешательстве и неправильном сопостав­лении временно пересеченных и затем сшиваемых тканей.

6. Выпадение через разрезы в склере стекловидного тела при чрезмерном стягивании циркляжной конструкции, при этом про­рываются также сосудистая оболочка и сетчатка.

7. Прорезание склеральных швов, накладываемых над плом­бой. Это может быть связано с наложением швов слишком по­верхностно и близко к краю пломбы. В данную группу осложне­ний следует отнести также разрыв нитей при неправильном выбо­ре шовного материала по толщине.

8. Эрозия эпителия роговицы, затрудняющая офтальмоскопи­ческий контроль в ходе операции и вызывающая боли в после­операционном периоде, хотя в части случаев при отеке эпителия приходится его специально соскабливать.

9. Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки вследствие создания чрезмерно высокой офтальмогипертензии и в связи с этим внезапная потеря светоощущения (как правило, на короткий срок). Нельзя завершать операцию, не добившись восстановления кровообращения в центральной арте­рии сетчатки и способности ощущать свет.

Способы предупреждения указанных выше осложнений и так­тика офтальмохирурга в случае их возникновения описаны в пре­дыдущем разделе главы при изложении современных методик опе­рации.

Послеоперационные осложнения, так же как и осложнения, возникающие в ходе операции, чаще всего обуслов­лены дефектами хирургической техники; лишь некоторые из них вызваны неправильным ведением послеоперационного периода и нарушением режима самими больными. Перечисляем эти ослож­нения.

1. Рецидив отслойки сетчатки вследствие недостаточно точно­го блокирования найденного разрыва, в том числе

из-за

смеще­ния пломбы или баллона либо необнаружения всех дефектов сет­чатки. Возникает необходимость в повторной операции, в части случаев удается ограничиться световой коагуляцией.

2. Рецидив отслойки сетчатки

из-за

неумеренного рубцевания в области вмешательства вследствие слишком сильного прижига­ния тканей. Новый разрыв возникает на отдалении. Требуется повторная операция.

3. Рецидив отслойки сетчатки

из-за

нарушения больным пред­писанного ему режима. Обычно офтальмохирурги склонны пре­увеличивать роль этого фактора, но в отдельных случаях действи­тельно для ликвидации рецидива достаточно увеличить время соблюдения постельного режима.

4. Поздние кровоизлияния внутрь глаза в случае недостаточ­ного тромбирования сосудов, поврежденных при операции. Про­длевают срок действия ограничительного режима, сразу после возникновения кровоизлияния назначают аминокапроновую кис­лоту, дицинон, витамин К, в последующем — глицерин, фибринолитики, антикоагулянты, протеолитические ферменты. При обра­зовании внутри глаза грубых шварт может развиться рецидив отслойки.

5. Массивный преретинальный фиброз на почве выраженной послеоперационной ретракции стекловидного тела даже без суще­ственных кровоизлияний в полость глаза. По ряду причин он может принимать упорно прогрессирующее течение и спустя несколько недель вызвать рецидив отслойки сетчатки.

6. Иридоциклит, возникающий при слишком травматичном проведении операции, особенно на глазу, на котором возникают рецидивы воспаления радужки и ресничного тела. Для профилак­тики иридоциклита в ходе операции, сразу по окончании ее и в послеоперационном периоде применяют мидриатики. При начав­шемся воспалении добавляют кортикостероиды.

7. Эндофтальмит, нагноение и отторжение пломб или циркляжных лент, панофтальмит. Требуется безотлагательно удалить секвестры и провести бактериологическое исследование. Назна­чают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В случае необходимости производят витреопусэктомию.

8. Синдром сдавления (после наложения кругового шва). Вследствие слишком сильного стягивания хирургом циркляжной ленты или неудачного ее положения на вортикозных венах воз­никают выраженные застойные явления в бульбарных и эпибульбарных сосудах: сужение глазной щели, хемоз конъюнкти­вы, симптомокомплекс раздражения глаза, тусклость роговицы

из-за

повышения внутриглазного давления. Синдром сдавления сопровождается болями в глазу и вокруг него. Нормализовать внутриглазное давление обычно удается с помощью диакарба, глицерина, аминазина. Иногда приходится прибегать к пересече­нию или удалению циркляжной ленты. После этого боли, возни­кающие даже при умеренной офтальмогипертензии, стихают.

9. Продавливание циркляжной ленты или пломбы сквозь скле­ру в полость глаза — симптом бельевой веревки.

10. Сублюксация хрусталика вследствие чрезмерного стягива­ния циркляжной ленты, катаракта в результате механического повреждения капсулы хрусталика инструментами, вводимыми в полость глаза, неосторожного диатермического прогревания оболо­чек глаза, неправильного введения силиконовой жидкости, оказы­вающейся в конечном счете в контакте с задней капсулой хруста­лика. Спешить с экстракцией такой катаракты не следует, так как производить ее необходимо экстракапсулярно, что, как известно, лучше делать при достаточной зрелости катаракты. В случае сохранения задней капсулы хрусталика вероятность рецидива отслойки сетчатки уменьшается.

11. Отслойка сосудистой оболочки. Она изредка возникает при значительной деформации оболочек глаза вдавливающими кон­струкциями, хрупкости и склерозировании сосудов собственно сосу­дистой оболочки, а также в тех случаях, когда выпускание субретинальной жидкости не сопровождается полноценным вос­становлением объема глазного яблока путем интравитреального пломбирования газом или жидкостью. Обычно отслойка ликвиди­руется самопроизвольно либо после склеротомии.

12. Стойкое уменьшение размеров глаза вследствие слишком сильного кругового вдавления, чрезмерной по силе и по площади коагуляции склеры и сосудистого тракта. Никогда не следует коагулировать глазное яблоко замкнутым кольцом. Вообще нуж­но отдать предпочтение криопексии перед диатермокоагуляцией склеры.

13. Выход силиконовой жидкости в переднюю камеру или под конъюнктиву. Если при этом повышается внутриглазное давле­ние либо возникают стойкие дистрофические изменения тканей, граничащих с силиконом, то необходимо вывести его через про­кол или небольшой разрез.