Туберкулёз глаз

Туберкулез глаз

Туберкулёз сосудистой оболочки глазного яблока (туберкулёзный увеит)

Начало заболевания, как правило, малозаметное нередко бессимптомное. Воспалительный процесс протекает вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома, но может приобретать более острое течение в случаях присоединения аллергического компонента (что более часто наблюдают у подростков и лиц молодого возраста) и/или присоединением вторичной инфекции. Клинической картине гематогенных туберкулёзных увеитов свойствен выраженный полиморфизм, поэтому выделить строго патогномоничные признаки заболевания трудно.

По преимущественной локализации туберкулёзные увеиты можно разделить на 4 группы:

• передние увеиты;
• периферические увеиты (задние циклиты, pars planitis промежуточные увеиты);
• хориоретиниты;
• генерализованные увеиты (панувеиты).

Поражения других оболочек глаза при гематогенном туберкулёзе глаз возникают вторично по отношению к той или иной локализации специфического воспаления в сосудистой оболочке, поэтому выделять их в отдельные, самостоятельные формы вряд ли целесообразно.

При изучении клинической картины любого внутриглазного заболевания следует начинать с поисков исходного, так называемого «первичного» очага в хориоидее.

В большинстве случаев увеальный процесс выражен отчётливо и легко обнаруживается при офтальмологическом обследовании больного глаза.

Туберкулезные поражения вспомогательных органов глаз и костной орбиты Туберкулёзные заболевания кожи век встречают в настоящее время редко, диагноз устанавливает дерматолог на основании гистологических или бактериологических исследований. Процесс может протекать в следующих формах: туберкулёзная волчанка, туберкулёзная язва кожи века, скрофулодерма века, милиарный туберкулёз кожи лица. Туберкулёз конъюнктивы. Заболевание одностороннее, не вызывает субъективных ощущений, если не присоединяется вторичная инфекция. В конъюнктиве хряща верхнего века или переходной складке нижнего века возникает группа узелков сероватого цвета, которые могут сливаться. Спустя 3-4 нед они могут изъязвляться и образовывать глубокую язву с бугристым дном, покрытым сальным налётом. Язвенная поверхность гранулируется медленно, сохраняется месяцами. В некоторых случаях вокруг узелков образуется плотная фиброзная капсула, перифокальное воспаление выражено слабо, образование напоминает халязион или новообразование. Диагноз в данном случае устанавливают на основании гистологического исследования. Туберкулёзный дакриоаденит характеризуется увеличенной и плотной на ощупь железой без болевого синдрома и явных признаков воспаления. Это обстоятельство может привести к ошибочному диагнозу новообразования слёзной железы. Заболевание, как правило, протекает на фоне туберкулёза периферических лимфатических узлов, что может помочь в дифференциальной диагностике.

Туберкулёзный дакриоцистит чаще возникает у детей и лиц преклонного возраста и может развиваться самостоятельно (при первичной туберкулёзной инфекции) или в результате распространения специфического воспаления с кожи век или конъюнктивы. В области слёзного мешка определяют гиперемию кожи, припухлость тесто ватой консистенции; отделяемое скудное; промывная жидкость проходит в нос. поскольку распадающиеся грануляции не полностью блокируют просвет слёзного мешка. Иногда образуется свищ, что даёт возможность для бактериологических исследований. При контрастной рентгенографии слезоотводящих путей выявляют дефекты наполнения вследствие наличия туберкулёзных бугорков и грануляций и ниши — вследствие их распада. Туберкулёзный остеомиелит глазницы почти всегда локализуется в её наружной или нижней половине, в области нижне-наружного края. Воспалению обычно предшествует тупая травма области орбиты. После стихания контузионных симптомов появляются гиперемия кожи и болезненность при дотрагивании вследствие развития специфического остеомиелита с казеозным распадом, который сопровождается абсцедированием и формированием свища. Фистулы в дальнейшем заживают грубым спаенным с костью рубцом, деформирующим веко.

Туберкулёзно-аллергические заболевания глаз

Воспалительный процесс, возникающий при туберкулёзно-аллергических поражениях, не является бактериальным и не имеет характерных черт специфической гранулёмы. Тем не менее по своему происхождению он тесно связан с туберкулёзной инфекцией. Резкое повышение специфической чувствительности тканей глаза и интоксикация создают условия, при которых любое раздражающее воздействие, в том числе и сами специфические токсины, могут стать источником возникновения гиперергического воспаления. При этом туберкулёзно-аллергическое заболевание может возникнуть в любом отделе глазного яблока, как правило, у детей и подростков.

Среди заболеваний переднего отдела глаза в последние годы встречают:

• фликтенулёзные кератоконъюнктивиты, характеризующиеся появлением в конъюнктиве глазного яблока, в области лимба или на роговице фликтен — узелков представляющих собой лимфоцитарный инфильтрат;
• кератиты, особенностью клинической картины которых является поверхностное расположение инфильтратов с густой сетью новообразованных сосудов;
• серозные иридоциклиты.

Для всех перечисленных форм характерно более острое начало, выраженность воспалительного процесса, быстрое стихание при применении глюкокортикоидов и наклонность к рецидивированию.

Среди туберкулёзно-аллергических заболеваний заднего отдела глаз чаще встречают ретиноваскулиты, представляющие собой патологические изменения сосудов сетчатки, локализующиеся, как правило, на периферии глазного дна. Вдоль сосудов появляются полоски экссудата, точечные ретинальные очажки и участки диспигментации, полосы сопровождения. Выраженность этих изменений может бьть различной и зависит от проявления общей туберкулёзной инфекции и иммунологического статуса больного (у большинства пациентов этой группы определяют нарушения гуморального звена иммунитета). Наиболее тяжёлое течение ретиноваскулита сопровождается инфильтрацией стекловидного тела, а поражение сосудов цилиарного тела приводит к возникновению туберкулёзно-аллергического периферического увеита.

Милиарный хориоидит по своей морфологии, скорее, следует относить к туберкулёзно-аллергическим проявлениям общей туберкулёзной инфекции, так как в своей структуре он не имеет специфическую гранулёму, не содержит микобактерий туберкулёза и возникает при общем генерализованном туберкулёзе в подавляющем большинстве случаев у детей. Характеризуется появлением желтоватых, умеренно проминирующих очажков, чаще в перипапиллярной или парамакулярной зонах, размерами от точечных до 0,5-1,0 мм в диаметре. Количество их варьирует от 3 до 15, иногда их множество, в редких случаях наблюдают их слияние.

Поражения органа зрения при туберкулёзе центральной нервной системы

Туберкулёзный менингит сопровождается нарушением функции черепномозговых нервов, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием (III пара). Второе место по частоте поражения занимает отводящий нерв (VI пара) — сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи. Застойные диски зрительного нерва наблюдают при блокаде цистерн желудочков с их вторичным расширением и при отёке мозга.

При туберкулёмах головного мозга наиболее часто выявляют застойные диски зрительных нервов, невриты и вторичную атрофию зрительных нервов. Возможно сочетание с хиазмальными изменениями поля зрения и трактусовой гомонимной гемианопсией вследствие сдавления хиазмы и ствола головного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Особенности поражения глаз у больных туберкулезом легких

Коновалова Н.В., Ковтун А.В.

Проблема туберкулеза является актуальной во всем мире. Туберкулез — повсеместно распространенная инфекция, которой поражено от 19 до 43% населения земного шара. В настоящее время туберкулез остается распространенным заболеванием как на Украине, так и во всем мире [1, 7]. В 2000 г. ВОЗ признала туберкулез глобальной опасностью и отметила наступление эпидемии данного заболевания.

Прирост заболеваемости туберкулезом составляет 8 млн. новых случаев за год [2, 3, 8]. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Украине на протяжении последнего десятилетия находит свое отображение в параллельном увеличении частоты туберкулеза глаз. Туберкулез глаз — форма внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности [4, 5].

Развитие, характер и степень выраженности туберкулезного воспаления в тканях глаза зависят от общего состояния и специфического иммунитета, состояния сенсибилизации тканей глаза и от локализации в них воспалительного процесса.

Цель — изучение частоты возникновения и клинических форм проявления туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

Материал и методы. С целью изучения клинических форм проявления туберкулёза глаз у больных туберкулёзом легких были обследованы 468 больных туберкулезом легких, лимфоузлов, находившихся на стационарном лечении в городском противотуберкулезном диспансере и на санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории «Аркадия», в поликлинике № 6 г. Одессы.

Возраст больных был от 14 до 38 лет. Туберкулезная этиология заболевания глаз подтверждалась на основании реакции Манту, флюорограммы и рентгенографии грудной клетки, клинической картины заболевания.

Критерием включения больных в данное исследование послужило наличие воспалительного заболевания сосудистого тракта глазного яблока.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного обследования были получены следующие данные: специфическое поражение органа зрения обнаружено у 31 пациента (6,6%) от общего числа больных туберкулезом легких и лимфатических узлов, обследованных нами.

Обследование больных различными клиническими формами генерализованного туберкулеза позволило нам дополнить данные о частоте возникновения туберкулеза глаз при различных видах патологии.

Результаты: из всех обследованных больных различными клиническими формами туберкулеза у 31 больного (41 глаз), помимо генерализованного туберкулеза, выявлены глазные заболевания. Они распределились следующим образом (табл.).

Чаще всего туберкулез глаз диагностируется при диссеминированном туберкулезном процессе (35,7%), при очаговом туберкулезе (30,9%), а также при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (26,1%). При миллиарном туберкулезе патологический процесс на глазном дне возникает в 7,1% случаев.

В большинстве случав (97,7%) у больных были диагностированы хориоретиниты (диссеминированный, очаговый, милиарный). Процесс в легочной ткани был вялотекущий, не активный.

Из 41 случая воспаления сосудистой оболочки глаза у исследуемых больных на 15 (36,6%) глазах в 11 случаях выявили диссеминированный и в 4 — очаговый хориоретинит у пациентов с диссеминированным туберкулезом легких. На 13 глазах (31,7%) у больных очаговым туберкулезом легких диагностированы 3 случая диссеминированных и 10 очаговых хориоретинитов. На 11 глазах (24,4%) у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в 6 случаев был диагностирован диссеминированный хориоретинит, в 4 случаях — очаговый хориоретинит и в 1 случае — хронический иридоциклит. При милиарном туберкулезе легких у 3 больных (3 глаза — 7,3%) в одном случае был диссеминированный и в 2 случаях — милиарный туберкулез легких. При диссеминированном туберкулезе легких диссеминированный хориоретинит встретился у 11 из 14 пациентов (78,6%).

При очаговом туберкулезе легких диссеминированный хориоретинит возник у 3 (23,1%) из 13, а очаговый — у 10 больных из 13 (76,9%). При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у 6 больных (54,5%) из 11 отмечен диссеминированный хориоретинит, у одного пациента был диагностирован хронический увеит. При милиарном туберкулезе в 2 случаях (66,6%) из 3 возник милиарный хориоретинит.

Милиарный туберкулезный хориоретинит развился при прогрессировании милиарного туберкулеза. При офтальмоскопии на глазном дне обоих глаз нами зафиксированы мелкие, округлые, множественные желтоватые очажки с нечеткими границами и отеком. Они частично рассосались спустя месяц после начала лечения, отек частично рассосался, очаги резорбцировались, оставив после себя атрофические участки.

Очаговый туберкулезный хориоретинит характеризовался появлением в собственно сосудистой оболочке единичного туберкула, быстрым вовлечением в процесс прилежащей сетчатки, появлением выпота в стекловидное тело. В стадии затихания, через 4-5 мес. после начала курса лечения, воспалительные изменения исчезают, и остается атрофический хориоретинальный очаг с пигментом по периферии. Исход воспаления — образование грубого соединительнотканного очага через 6 мес. после начала курса лечения. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит характеризуется наличием в собственно сосудистой оболочке нескольких не склонных к слиянию очагов специфического воспаления. В исходе образуются атрофические очаги с пигментом по краю.

У всех пациентов наблюдалась выраженная интоксикация. По мере улучшения общего состояния больныx на фоне лечения минимум тремя противотуберкулезными препаратами уже через 2-3 мес., как правило, происходили офтальмоскопические изменения и положительная клиническая динамика. Состояние клинической картины на глазном дне (изменения сосудов сетчатки, наличие отека на глазном дне, наличие отека, полиморфизм очагов) у больныx туберкулезом легких может быть одним из критериев оценки тяжести инфекционного процесса.

Выводы. Туберкулез глаз чаще всего наблюдается при диссеминированном туберкулезном процессе — 35,7% случаев; при очаговом туберкулезе — 30,09%; при туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — 26,5% случаев. Несмотря на тяжесть поражения глаз при туберкулезе легких и лимфатических узлов, в большинстве случаев заболевание возникает бессимптомно, пока пациент не заметит понижение зрения. Поэтому на офтальмоскопическое обследование должны направляться все больные туберкулезом, не зависимо от жалоб больного.