Слезятся глаза — это довольно распространенная жалоба. Отмечая, что глаза стали слезиться, мы, на самом деле, реагируем на усиленное слезоотделение. Слезотечение, когда слезы наполняют конъюнктивальный мешок (полость между глазным яблоком и веком) и буквально льются из глаз, — действительно, экстраординарное состояние. Но на самом деле слезы выделяются постоянно.
Слезные органы
Вырабатывают слезы слезные железы. Слезная железа — это парный орган, который располагается в специальном углублении в лобной кости под верхним веком каждого из глаз. Выделяемая слезинка попадает под нижнее веко, и при моргании распределяется по всему глазу. Слезы выделяются даже тогда, когда мы спим. За сутки в норме вырабатывается до 1 мл слезной жидкости. При обильном слезотечении (когда слезы, что называется, «текут ручьем») может быть выделено до 10 мл слезной жидкости (2 чайные ложки).
Слезы стекают в слезный ручей и по нему — в слезное озеро (у внутреннего угла глаза), откуда попадают в слезные канальцы, через них — в слезный мешок и выводятся по слезно-носовому протоку в носовую раковину, где, в конечном итоге, увлажняют слизистую и испаряются. Эта система называется слезоотводящими путями.
Зачем человеку слезы
Слезная жидкость по своему составу сопоставима с плазмой крови, отличаясь тем, что содержит больше калия и хлора и меньше органических компонентов. На 99% процентов слезы состоят из воды. В зависимости от состояния нашего здоровья состав слезной жидкости может меняться, поэтому иногда ее берут для анализа.
Основными функциями слез являются:
- увлажнение слизистых глаза и носоглотки. Покрывая глаз тончайшей пленкой, слезная жидкость защищает его от вредных воздействий внешней среды. При возрастании агрессивности среды (например, в случае присутствия в воздухе дыма) или попадании в глаза инородного тела (соринки) слезоотделение увеличивается, и слезы вымывают из глаза то, что может причинить ему вред;
- антибактериальная. В состав слезной жидкости входит фермент лизоцим, способный эффективно уничтожать бактерии. Благодаря лизоциму глаза оказываются надежно защищены, несмотря на постоянный контакт с внешней средой;
- антистрессовая. Со слезами из организма выводятся гормоны, выработкой которых организм отвечает на стрессовые ситуации. Именно поэтому слезы являются типичной реакцией на сильное эмоциональное возбуждение: высокая концентрация гормонов может угнетать нашу психику, и природа предусмотрела возможность избавиться от их излишка с помощью слез. Не случайно в народе говорят: поплачь — легче станет. Этот же механизм включается и при избытке адреналина (так называемые «слёзы радости»);
- слёзы обеспечивают питание роговицы, лишенной кровеносных сосудов.
Почему слезятся глаза (причины повышенного слезоотделения)
Глаза начинают слезиться, когда мы попадаем в условия, которые могут причинить глазам вред. Это нормальная рефлекторная реакция. Увеличением слезоотделения организм реагирует на:
попадание в глаз инородного тела;
дым и едкие газы;
погодные условия — сильный ветер, холодный воздух, снег;
яркий свет;
чрезмерную сухость воздуха в помещении;
некоторые приправы.
Достаточно условиям нормализоваться — и глаза перестанут слезиться. Однако, наряду с рефлекторной реакцией, существуют и патологические причины слезотечения, например:
аллергия. Контакт с аллергеном может вызывать воспаление конъюнктивы, одним из симптомов которого является слезотечение. Глаза могут начать слезиться в период цветения растения-аллергена (при поллинозе). Это также может быть реакция на косметику, бытовую химию, контакт с животным и т.д.
инфекция. Инфекция может попасть в глаза через слезно-носовой проток, в этом случае воспаление структур глаза может быть осложнением ОРВИ. Возможны и другие пути проникновения. К инфицированию, в частности, может привести неправильный уход за контактными линзами. В воспалительный процесс могут быть вовлечены конъюнктива (конъюнктивит), веки (блефарит), роговица (кератит);
нарушение оттока слезной жидкости. Если слезоотводящие пути сужены или перекрыты, слезная жидкость не может попасть в носовую полость, и накапливается в глазу. Подобное состояние может быть следствием травмы или хронических заболеваний носовых ходов (хронический ринит, хронический синусит, носовые полипы, аденоиды). То, что у пожилых людей слезятся глаза, как правило, объясняется именно проблемами со слезоотводящими путями. Повышенная чувствительность к холоду также может объясняться этой причиной: при холоде мышцы сжимаются, и если слезоотводящие пути сужены, они могут полностью перекрываться, мешая оттоку слезы.
чрезмерное утомление глаз. Если глазам приходятся напрягаться, они могут начать слезиться. Поэтому причиной слезотечения могут быть неправильно подобранные очки или линзы; работа, при которой приходится усиленно вглядываться и т.д.
недостаток калия и витаминов группы B. Дефицит этих веществ приводит к повышенной утомляемости, сонливости, светобоязни и слезотечению. Дефицит может быть вызван хроническим недосыпанием или активными физическими нагрузками.
Диагностика и лечение слезотечения
Если у вас глаза часто слезятся, необходимо установить причину, вызывающую слезотечение. Если повышенное слезоотделение вызвано аллергией, прежде всего, следует прекратить контакт с аллергеном. При повышенном утомлении глаз полезно ограничить зрительную нагрузку, принять за правило делать гимнастику для глаз и пропить курс поливитаминов. Но даже в этих случаях самое правильное — обратиться к врачу.
Слезотечение может обусловлено целым комплексом причин (например, реакцией на холод и сужением слезоотводящих путей). Чтобы точно установить причину, нужна консультация специалиста, а во многих случаях — лабораторные или инструментальные исследования.
Если слезотечение вызвано воспалением, проводится лечение основного заболевания, для чего, как правило, врач назначает противомикробные и противовоспалительные глазные капли. В случае, если слезотечение обусловлено сужением слезоотводящих путей, может быть назначено хирургическое лечение.
Куда обращаться, если слезятся глаза
Если у Вас слезятся глаза, обращайтесь к офтальмологам АО «Семейный доктор». Врачи этой специальности ведут прием во всех поликлиниках нашей сети.
Слезятся глаза: какие капли нужны
Слезная жидкость играет важную функцию для нашего организма. Она увлажняет глаза, иначе слизистая оболочка попросту пересохла бы. Каждый день слезные железы вырабатывают от 0,5 до 1 мл жидкости. Однако иногда начинается повышенное слезоотделение, порой до 10 раз больше по объему. В чем причина этого и какие капли применяют для лечения?
За счет движения век слеза равномерно распределяется по роговице и конъюнктиве, тонким слоем обволакивает поверхность глаз, улучшая их оптические свойства. Часть жидкости испаряется, а излишки стекают по слезным протокам в полость носа. Слезная жидкость помогает избавляться от инородных тел в глазу — при попадании соринки или иного мелкого предмета выработка жидкости сразу же увеличивается и способствует их вымыванию.
Таким образом, слеза выполняет естественные функции, необходимые для нормальной работы глаз. 0,5-1 мл — норма слезной жидкости в день. А вот повышенное слезотечение является реакцией на различные состояния и заболеваний организма. Рассмотрим возможные причины.
Почему слезятся глаза?
Слезоточивость может проявиться в любом возрасте, у взрослых и у детей. Это могут быть причины физиологического характера, которые опасности не представляют и вызваны кратковременными факторами:
- утреннее слезотечение, обусловленное восстановительными процессами — выработка слезной жидкости ночью уменьшается и вновь активируется утром;
- реакция организма на яркое солнце, холодный зимний воздух, ветер на улице;
- попадание в глаза косметики, которая вызывает раздражение или аллергию;
- сильное зевание или смех — в это время слезный мешочек сжимается из-за сокращения мимических мышц;
- зрительное перенапряжение, например, от длительной работы с мелкими предметами или за компьютером;
- возрастное снижение тонуса глазного яблока — старческая слезоточивость;
- недостаток в организме витамина B, при отсутствии которого сальные железы продуцируют повышенное количество слезной жидкости;
- реакция на неправильно подобранные очки или контактные линзы;
- укус насекомого;
- попадание инородного тела под веко.
Все перечисленные причины не являются патологическими и носят временный характер. Лечение каплями в этом случае не потребуется. Но глаза могут слезиться из-за других факторов, обусловленных реакцией организма на какие-либо нарушения. В такой ситуации необходима консультация офтальмолога, а затем соответствующее лечение. Вот какие это могут быть предпосылки:
- воспалительные или инфекционные заболевания глаз: блефарит, конъюнктивит, дакриоцистит, ячмень, кератит;
- аллергические реакции;
- травмы глаз различного происхождения;
- гайморит, аденовирусная инфекция;
- выворот века, лагофтальм;
- демодекоз и другие заболевания.
В таких случаях только специалист сможет сказать, какие капли нужны для лечения. Нельзя назначать себе лекарственные средства самостоятельно, иначе можно нанести глазам еще больший вред. Дело в том, что эти жидкости делятся на разные категории, каждая из которых имеет направленное действие на причину слезотечения. Если капать капли другой фармакологической группы, результатом станет проявление побочных эффектов и ухудшение состояния органов зрения в целом.
Фармакологические группы препаратов для терапии глазных болезней
Если постоянно слезятся глаза, то такое явление в офтальмологии называется «синдром слезящегося глаза». Для лечения этого состояния назначаются лекарственные капли, относящиеся к различным категориям препаратов. Все они делятся на несколько типов.
Кортикостероиды. Гормональные средства, незаменимые в случаях, когда в органах зрения возникают сильные воспалительные процессы. При этом кортикостероиды имеют мало побочных эффектов и противопоказаний. Такие капли устраняют отечность, зуд и приводят в норму выделение слезной жидкости.
- Антибиотики широкого спектра действия.
- Антигистаминные капли, которые эффективно снимают жжение, красноту, слезотечение при аллергических реакциях.
- Сосудорасширяющие капли. Это комбинированные средства, которые устраняют отеки, приводят конъюнктиву в тонус, снимают раздражение и усталость за счет сужения кровеносных сосудов и нормализации кровообращения.
Если слезятся глаза, то решить, какие нужно капли нужно капать, может только квалифицированный специалист. После диагностики он определит природу слезотечения и только тогда назначит действенные лекарственные средства. Мы расскажем о самых популярных препаратах, применяемых в данных ситуациях.
Антиаллергические капли
«Аллергодил»
Жидкость для устранения симптомов аллергии, купирует обильное слезотечение, гиперемию и отек слизистой, зуд век, дискомфорт, ощущение постороннего тела в глазах. Главным действующим компонентом капель является гидрохлорида азеластин (50 мкг на 1 мл). Средство подходит для эффективного лечения сезонных аллергических проявлений, особенно в случае реакции на цветение растений, когда слезная жидкость выделяется в большом количестве. «Аллергодил» имеет пролонгированный период действия, при этом хорошо переносится даже в детском возрасте. Эти капли можно применять длительное время без побочных реакций и привыкания.
«Опатанол»
Противоаллергический препарат двойного действия. Блокирует рецепторы, чувствительные к гистамину, который является провокатором аллергических и воспалительных реакций организма. Капли останавливают развитие воспаления, снижая отеки, зуд, слезотечение.
«Опатанол» оказывает действие на тучные клетки (гранулоциты). Он препятствует высвобождению из них активных веществ, провоцирующих воспалительную реакцию. Это свойство отличает его от антигистаминных препаратов, побочным действием которых был лизис (разрушение) гранулоцитов. Препарат показывает эффективность воздействия при многих видах аллергических реакций. Подходит для длительного периода лечения (но не более 4 месяцев). Показания к применению — поллиноз, сезонный и вирусный конъюнктивит, кератит. Перед закапыванием флакон с жидкостью необходимо согреть в течение нескольких минут в руке, а затем хорошо встряхнуть.
«Кетотифен»
Это средство выпускается в форме капель, таблеток и в сиропах (для лечения детей от 12 лет). Помимо противоаллергического действия, оно также устраняет симптомы воспаления и стабилизирует состояние мембран тучных клеток, не позволяя распространиться гистаминам, которые вызывают раздражающую реакцию.
Препарат также является профилактическим средством, и при хронической форме поллиноза его рекомендовано использовать за 3-4 недели до начала цветения. Это помогает существенно снизить проявления аллергических реакций, в том числе и слезотечение. Если проводить инстилляции каждый раз в одно и то же время, то эффект от применения будет гораздо выше. Несмотря на свое сильное лечебное действие, «Кетотифен» отличается большим количеством побочных реакций. Если при применении капель Вы почувствуете головную боль, насморк, сухость, высыпания в области глаз, то их использование нужно немедленно прекратить и обратиться к специалисту, чтобы он прописал другое средство.
У антигистаминных капель имеются также общие противопоказания к применению: глаукома, инфекционные заболевания глаз, возраст пациента, повышенная чувствительность к отдельным компонентам. В период инстилляций недопустимо носить контактные линзы — нужно заменить их на очки.
Детские противоаллергические капли
Если у ребенка появились симптомы аллергии (чаще всего это сезонный поллиноз), то специалист пропишет капли, которые будут безопасны для детского организма. Это препараты «Лекролин», «Опатанол», «Альбуцид», «Азеластин». Каждому возрасту соответствует свое средство, поэтому назначить его может только врач после осмотра.
Антибактериальные средства
Одним из эффективных антибиотиков для устранения слезотечения при воспалительных заболеваниях органов зрения является «Окомистин» — глазные капли, в основе действия которых лежит мирамистин. Они применяются местно и сразу же активно начинают воздействовать на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, некоторые виды вирусов, грибки, хламидии и другие виды бактерий. «Окомистин» назначают для быстрой терапии таких глазных патологий, как: кератоувеит, острый конъюнктивит, кератиты любой этиологии, блефароконъюнктивит. При использовании с другими антибиотиками препарат имеет усиливающее противогрибковое и антибактериальное действие.
«Альбуцид»
Самый распространенный бактериостатический и антисептический препарат местного применения. В составе препарата находится сульфаниламид, который подавляет многие патогенные микроорганизмы — гонококки, хламидии, токсоплазмы, стрептококки и другие, препятствуя их размножению. Его преимущества — низкая цена и достаточная эффективность на начальных стадиях заболевания. Допускается использование даже во время беременности и для новорожденных детей.
«Флоксал»
Действующим веществом капель является офлоксацин — компонент, имеющий активное воздействие на различные патогенные микроорганизмы. Он эффективен даже в случае лечения заболеваний, вызванных бактериями, устойчивыми к большинству антибиотиков.
Сосудосужающие средства
«Визин» — капли для устранения раздражения и слезотечения от известного производителя офтальмологической продукции Bausch + Lomb (Германия). Они эффективны при аллергических проявлениях, слезотечении после долгого зрительного напряжения. Действующее вещество препарата — тетризолина гидрохлорид — помогает уменьшить отек и воспаление слизистой оболочки глаз.
«Артелак Баланс»
Препарат, содержащий гиалуронат натрия, а также витамин В12, обладающий антиоксидантными, защитными и питательными свойствами. Хорошо помогает для устранения слезотечения на ветру у пользователей контактных линз.
Что нужно знать при использовании лекарственных капель?
Причины возникновения усиленного слезоотделения могут быть самые разные, мы перечислили их выше. Не стоит заниматься самодиагностикой, а нужно посетить специалиста для определения этиологии этого явления. Если во время терапии возникают неприятные ощущения в области глаз, тем более при появлении гноя и воспаления, инстилляции следует немедленно прекратить и обратиться к специалисту за консультацией. Он выявит причину и назначит другой препарат. Помните — только грамотное и своевременное лечение способно принести ожидаемый эффект.
Команда MagazinLinz.ru
Повышенная слезоточивость: причины, лечение
Каждый взрослый человек в среднем за одну минуту моргает около 30 раз. Благодаря выделению слёзной жидкости, этот процесс не вызывает у нас дискомфорта. Эта жидкость позволяет предотвратить ощущение сухости слизистой оболочки, увлажняет роговицу и конъюнктиву.
Иногда возникает избыточное слезотечение из глаз. Медицинское название такого состояния — эпифора. С одной стороны, такая реакция может быть вызвана попаданием песчинки или пыли, воздействием холодного воздуха или ветра. При устранении раздражающих факторов слезоточивость прекращается.
Однако, если такой симптом не проходит длительное время и сопровождается болевыми ощущениями, отёком и зудом, то необходима помощь офтальмолога.
Решите свою проблему
1
Консультация
у профессора и д.м.н.
2
Диагностика из
13+ исследований
3
Лучшее оборудование
и тех. оснащение
Задайте вопрос
Причины слезотечения
Прежде чем приступать к лечению, необходимо понять, почему слезятся глаза.
В норме слёзная жидкость свободно проходит по слёзным каналам. Они представляют собой протоки, проходящие из внутреннего угла глаза вниз к носовой полости. При возникновении непроходимости или нарушений в работе слёзных каналов слёзная жидкость не имеет возможности выхода в носовую полость. Тогда она скапливается и выходит через веко, стекая по лицу и доставляя дискомфорт.
Помимо этого, причина слезоточивости глаза у человека может скрываться в избыточном производстве слёзной жидкости соответствующей железой.
У новорожденных детей слёзные каналы начинают работать полноценно только спустя несколько недель, поэтому обильное слезотечение в такой ситуации проходит самостоятельно.
При заложенности носа, воспалительных процессах и отёке, слёзные протоки могут закрываться и не давать свободно проходить слёзной жидкости. Зачастую люди с травмами носа или средней части лица замечают слезоточивость глаз. Лечение в таком случае необходимо только для травмированной области, тогда и повреждённые слёзные протоки восстановятся.
Причины избыточного производства слёзной жидкости:
- действие химических веществ;
- возникновение инфекционного или аллергического конъюктивита;
- травмы или повреждения глаз;
- попадание инородного тела;
- рост ресниц в сторону глазного яблока;
- приём некоторых медикаментов.
Существует ряд заболеваний, при которых может появляться слезотечение. Они различаются по сопутствующим симптомам, причинам возникновения.
| Этиология | Проявления |
|---|---|
| Проявления |
|
| Избыточное производство слёзной жидкости | Состояние развивается вследствие:
|
Заболевания глаз, сопровождающиеся слезоточивостью
- Кератит — воспалительное заболевание, для которого характерны помутнение роговицы, покраснение и болевые ощущения. Может быть вызван травмой или инфекцией.
- Язвы роговицы. Возникают после перенесённых инфекционных или вирусных заболеваний, ожогов. Проявляются покраснением глаза, повышенной светочувствительностью, гнойными выделениями.
- Блефариты — патологические состояния, которые характерны для ресничного края век. Воспалительные процессы в основном проявляются утолщением и покраснением края век, поражением углов глаз, возникновением розовых угрей на веках.
- Халязион. Для этого заболевания характерно воспаление края века. Происходит закупоривание слёзного канала, выходящего из железы и скопление в ней жидкости.
- Ячмень. Представляет собой острое воспаление волосяного мешочка ресницы. При этом заболевании наблюдается отёчность век, покраснение оболочек глаз. Через несколько дней на припухшем веке появляется желтоватая головка, могут образоваться гнойные выделения.
- Аномальные состояния век: эктропион — нижнее веко вывернуто наружу, энтропион — нижнее веко завёрнуто внутрь. Иногда веки не могут плотно смыкаться из-за травмы, паралича или хирургической косметической операции.
| Заболевания | Характерные особенности, симптомы помимо слезотечения |
|---|---|
| Кератит | Лечение слезотечения необходимо при воспалительных процессах роговой оболочки, которые характеризуются:
|
| Язвы роговой оболочки | Появляются после перенесённых травм, ожогов, инфицирования грибками и вирусами, сопровождаются следующими симптомами:
|
| Блефариты | Группа патологических состояний, при которых воспалительными процессами поражены ресничные края век. Симптоматика зависит от вида заболевания и может быть разной: начиная с гиперемии и утолщения края век — и заканчивая розовыми угрями и поражением углов глаз. |
| Халязион | Хронические пролиферативные воспалительные процессы края и хряща века, при котором наблюдается блокирование выходного канала железы и скопление в ней жидкости. На веке появляется плотное образование, иногда — с гнойными выделениями. |
| Ячмень | Гнойные воспалительные процессы волосяного мешочка ресницы в острой стадии. Характеризуется болезненной припухлостью век, покраснением оболочек глаза и появлением желтоватой головки на отёке века через несколько дней. |
| Разные виды аномалий века |
|
Когда необходима помощь офтальмолога
Когда повышенная слезоточивость проходит самостоятельно, помощь врача не требуется. Однако в определённых ситуациях всё же возникает необходимость лечения слезотечения из глаз.
Обратиться к врачу следует при наличии сопутствующих симптомов:
- снижение остроты зрения;
- повышенная светочувствительность;
- боль в области глаза;
- ощущение инородного тела;
- длительное покраснение глаза.
Диагностика слезотечения
Как вылечить слезящийся глаз? Чтобы ответить на этот вопрос, врачу необходимо провести тщательную диагностику. Для выявления причины недуга офтальмолог проводит осмотр, анализирует другие клинические проявления заболевания.
Дополнительные обследования:
- Офтальмоскопия. Метод заключается в осмотре глазного дна с использованием специальных инструментов. Позволяет оценить состояние сетчатки глаза, диска глазного нерва, сосудов глазного дна.
- Анализ тонуса кожного покрова век.
- Определение нормы роста ресниц.
- Определение проходимости слёзных каналов.
При необходимости офтальмолог может рекомендовать пациенту консультацию ЛОР-врача или аллерголога.
Лечение повышенной слезоточивости
Прежде всего, следует понимать, что лечение слезоточивости глаз назначает только врач. Самостоятельно пытаться исправить ситуацию не стоит, ведь это чревато усугублением симптомов и осложнённым течением заболевания.
Грамотно провести диагностику и определить причины повышенного слезотечения возможно только в условиях медицинского учреждения и под контролем специалиста.
- купировать воспалительный процесс;
- извлечь инородное тело;
- устранить аллергенный фактор;
- хирургическими методами корректировать положение век;
- при сужении слёзных каналов расширить их.
Меры профилактики слезотечения
Зачастую профилактика помогает избежать возникновение заболевания. В случае с повышенной слезоточивостью также существуют мероприятия, способные предотвратить её появление. Человек может ограничить ситуации, при которых есть риск получить травму глаза. Также важно позаботиться о рационе питания и подборе косметических средств: употреблять продукты, богатые витаминами и микроэлементами, не использовать просроченную или некачественную косметику.
Для собственного спокойствия и предупреждения проблем с глазами необходимо проходить плановые осмотры офтальмолога.
Если вам доставляет дискомфорт слезоточивость, и вы хотите от неё избавиться, обращайтесь за помощью к специалистам клиники «Сфера».
Если Вы хотите выявить причину слезотечения и избавиться от этого неприятного симптома, обращайтесь в клинику «Сфера»!
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- https://www.fdoctor.ru/simptom/slezyatsya_glaza/.
- https://magazinlinz.ru/slezyatsya-glaza-kakie-kapli-nuzhny.htm.
- https://www.sfe.ru/info/simptomy/slezotechenie-iz-glaz/.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
