Клинический случай лечения неинфекционного хронического рецидивирующего увеита на фоне анкилозирующего спондилита

Клинический случай лечения неинфекционного хронического рецидивирующего увеита на фоне
анкилозирующего спондилита

Воробьева М.В., Ерохина Е.В.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит (АС)) является одним из прогностически неблагоприятных заболеваний, приводящих к инвалидизации населения в работоспособном возрасте, и характеризуется полисимптоматическим характером [1, 3].

Этиология заболевания неизвестна, очевидна лишь решающая роль генетической предрасположенности. В частности, антиген гистосовместимости HLA-B27 встречается у 90-100% больных АС и всего у 2-8% здоровых в общей популяции [4-6]. Развитие заболевания часто связывают с перенесённой мочеполовой или кишечной инфекцией. Имеются данные об этиологическом значении Kl. pneumoniae, которая высеивается в 75% случаев при активном АС и в 20% при неактивном [4, 5]. Это касается и других микроорганизмов, имеющих общие антигенные детерминанты с HLA-B27.

Патогенез АС до недавних пор был весьма неясным. Но в последнее десятилетие ревматологи стали активно изучать открытый онкологами фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Неожиданно была определена его роль в развитии ревматоидного артрита, псориатической артропатии и АС. ФНО-альфа играет ключевую роль в поддержании прогрессирования воспалительного процесса путём стимуляции эндотелиальных клеток, синтеза молекулы адгезии, высвобождения коллагеназы и синтеза коллагена. Также ФНО-альфа индуцирует воспалительные цитокины, в частности, интерлейкин (ИЛ) 1 и 6, что ведёт к стимуляции пролиферации фибробластов, резорбции хрящей, активизации синовита [4].

Для болезни Бехтерева характерны не только поражения суставов, но и висцеральные проявления, к одним из которых относится поражение органа зрения (20-30% случаев, по разным источникам): увеит, кератит, помутнение хрусталика, развитие вторичной глаукомы, в редких случаях — атрофия зрительного нерва.

Резистентные к обычным методам лечения иридоциклиты, ириты, эписклериты нередко являются предшественниками болезни Бехтерева. У 2-11% больных глазные симптомы появляются за несколько лет до начала развития патологического процесса в позвоночнике и суставах. Ириты и иридоциклиты протекают в виде двустороннего экссудативного негранулематозного процесса и характеризуются часто рецидивирующим течением. На глазном дне может развиться отёк в макулярной области.

«Золотым» стандартом лечения неинфекционных увеитов остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Выбор конкретного препарата этой группы и метода его введения осуществляется с учётом активности воспалительного процесса, а также склонности к подъёму ВГД. В настоящее время возможно как местное, так и системное применение данных лекарственных препаратов. Местное воздействие может осуществляться посредством введения имплантатов, постепенно выделяющих действующее лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени. Имплантация данных лекарственных форм может осуществляться не только в полость глазного яблока, но и под оболочки. При применении ГКС по стандартным методикам (при пара-, ретробульбарном и системном применении) из-за наличия гематоофтальмического барьера не может быть достигнута стойкая терапевтическая концентрация препарата внутриглаза.

«Озурдекс», имплантат ГКС для интравитреального введения, успешно прошёл многочисленные клинические испытания, одобрен FDA и с 2016 года применяется на территории РФ [2].

Цель — представить клинический случай лечения неинфекционного хронического рецидивирующего увеита, осложнённого кистовидным макулярным отёком, развившегося на фоне анкилозирующего спондилита с помощью интравитреального имплантата дексаметазона.

Материал и методы. Пациент Б., 1975 г. р., обратился в Смоленское отделение КФ МНТК с жалобами на низкую остроту зрения обоих глаз. Зрение снижалось постепенно. При сборе анамнеза установлено, что пациент с 2002 года страдает анкилозирующим спондилитом, по поводу которого находится под наблюдением ревматолога по месту жительства.

Пациенту было проведено комплексное диагностическое обследование.

По данным биомикроскопии, были выявлены симметричные изменения на обоих глазах. У пациента отмечалась слабо выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. На эндотелии роговицы определялись единичные полупрозрачные преципитаты. Передняя камера имела среднюю глубину, влага передней камеры сохраняла прозрачность. Выявлялась стромальная дистрофия радужки, зрачок имел правильную округлую форму и диаметр до 3,5 мм, реакция зрачка на свет была снижена за счёт единичных иридо-хрусталиковых синехий. Под действием мидриатиков зрачок расширился до 8,0 мм, имел правильную округлую форму. На передней капсуле хрусталика, в области ранее существовавших задних синехий, были выявлены отложения пигмента, под задней капсулой хрусталика в оптической зоне определялось локальное слабоинтенсивное помутнение. При исследовании в проходящем свете в стекловидном теле была выявлена клеточная взвесь воспалительного характера. Проведение офтальмоскопии оказалось затруднительно из-за помутнений стекловидного тела. Детали глазного дна визуализировались за флёром. В макулярной области определялся кистовидный отёк сетчатки, распространяющийся до границы височных сосудистых аркад.

Данные визометрии показали низкую остроту зрения на обоих глазах, а также невозможность подбора оптической коррекции (OD — 0,3 н/к, OS — 0,2 н/к). Показатели внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову с грузом 10 гр были симметричны и соответствовали нормальным значениям (OU — 21 мм рт. ст.).

При ультразвуковом исследовании в В-режиме в полости стекловидного тела на обоих глазах определялись помутнения в виде взвеси и мембран низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам. В центральной области была выявлена локальная проминенция оболочек в полость стекловидного тела (высотой до 0,9 мм на правом глазу, до 0,8 мм — на левом), вызванная отёком сетчатки. Оболочки прилежали на всём протяжении на обоих глазах.

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), был выявлен диффузный крупнокистозный макулярный отёк, достигающий на правом глазу в области фовеа 968 мкм, на левом — 868 мкм. Субфовеально на двух глазах определялась плоская транссудативная отслойка нейросенсорной сетчатки высотой 127 мкм на OD и 115 мкм на OS (рис. 1, 2). Помимо этого, определялись участки локального уплотнения внутренней пограничной мембраны на обоих глазах.

Учитывая неинфекционную природу увеита и его хроническое течение, было принято решение об интравитреальном введении имплантата дексаметазона — препарата «Озурдекс» («Allergan», Ирландия). Поскольку острота зрения OS была ниже, чем на OD, первым этапом интравитреальное введение имплантата было выполнено в OS.

Результаты. На следующий день после операции пациент не отмечал существенной положительной динамики по зрительным функциям. Данные биомикроскопии, офтальмоскопии, а также дополнительных методов исследования соответствовали предоперационным.

На плановом осмотре (через 5 дней) пациентом отмечалось субъективное улучшение зрительных функций. Острота зрения OS повысилась до 0,5, ВГД сохранялось в пределах нормальных значений. По данным В-сканирования, состояние оболочек и стекловидного тела оставалось без достоверной положительной динамики: сохранялись плавающие помутнения в стекловидном теле в виде взвеси и мембран низкой акустической плотности без фиксации к сетчатке. На ОКТ выявлено уменьшение высоты отёка сетчатки на 198 мкм с сохранением локальной транссудативной отслойки нейросенсорной сетчатки субфовеально. По данным биомикроскопии и офтальмоскопии, существенной динамики выявлено не было.

Через 1 месяц пациент субъективно отмечал значительное улучшение зрения на OS, что было подтверждено данными визометрии (0,8). ВГД сохранялось в пределах нормы (18 мм рт. ст.). По данным биомикроскопии была также выявлена положительная динамика: отмечалась слабая перикорнеальная инъекция, преципитаты лизировались. Глазное дно офтальмоскопировалось гораздо лучше за счёт значительного уменьшения экссудации в стекловидном теле на фоне терапевтического действия дексаметазона, что подтверждалось данными офтальмосканирования: интравитреально определялись взвесь очень низкой акустической плотности и единичные мембраны низкой акустической плотности. При исследовании сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии в динамике отмечалось уменьшение высоты отёка сетчатки в макулярной области на 540 мкм, кистозные полости в толще сетчатки не визуализировались, сформировался правильный фовеальный профиль. Тем не менее, толщина сетчатки была диффузно увеличена за счёт субклинического отёка и достигала 327 мкм в области фовеа. Субфовеально сохранялась плоская отслойка нейросенсорной сетчатки высотой до 78 мкм (рис. 3).

Через 3 месяца острота зрения OS оставалась стабильно высокой (0,8). При биомикроскопии OS признаков воспаления в переднем отрезке глаза не отмечалось. Офтальмоскопия не вызывала затруднений, так как экссудат в стекловидном теле рассосался. Офтальмоскопически отёк сетчатки не определялся, визуализировались лишь участки локального эпиретинального фиброза. При УЗ-исследовании в левом глазу определялась слабовыраженная деструкция стекловидного тела, оболочки прилежали. По данным СОКТ было выявлено, что отёк сетчатки и отслойка нейроэпителия полностью купировались, толщина сетчатки достигла нормальных значений и составила в области фовеа 271 км.

Острота зрения OD снизилась до 0,2 и по-прежнему не поддавалась коррекции. По данным биомикроскопии, определялась слабая смешанная инъекция, преципитаты лизировались, влага передней камеры была прозрачна. Зрачок имел правильную форму как в стационарном состоянии, так и в условиях медикаментозного мидриаза (задние синехии отсутствовали). На фоне действия мидриатиков зрачок расширился до 8,0 мм. Состояние хрусталика, стекловидного тела и данные офтальмоскопии оставались без динамики в сравнении со статусом на момент первичного обращения. При ультразвуковом исследовании в В-режиме в полости стекловидного тела правого глаза были выявлены помутнения в виде взвеси, мембраны умеренной и низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам, а в макулярной области определялся проминирующий до 0,9 мм очаг (отёк сетчатки). На снимках ОКТ справа определялся диффузный кистозный макулярный отёк высотой до 816 мкм, субфовеально — транссудативная отслойка нейроэпителия (Н до 127 мкм);

Пациенту было выполнено интравитреальное введение препарата «Озурдекс» в OD. Через 5 дней пациент субъективно отмечал слабоположительную динамику. Острота зрения повысилась до 0,4. ВГД по Маклакову составило 18 мм рт. ст. По данным спектральной ОКТ, в макулярной зоне отмечалось уменьшение кистовидного отёка сетчатки на 120 мкм (до 696 мкм). Данные биомикроскопии, офтальмоскопии и В-сканирования OD соответствовали предоперационным.

На последующем контрольном осмотре (через 6 месяцев с момента лечения OS и 3 месяца — OD) было выявлено объективное улучшение остроты зрения OD и стабильная острота зрения OS (OU — 0,8). Несмотря на длительное нахождение имплантата ГКС в витреальной полости, повышения ВГД зафиксировано не было (OU — 19 мм рт. ст.). По данным СОКТ, в правом глазу перифовеально толщина сетчатки была незначительно увеличена за счёт субклинического отёка, сформировался правильный фовеальный профиль, в пределах парафовеа отмечалась дезорганизация эллипсоидной зоны фоторецепторов и РПЭ, за счёт чего толщина сетчатки в проекции фовеа была снижена (рис. 4); состояние сетчатки левого глаза оставалось стабильным (рис. 5). При офтальмосканировании в В-режиме определялась незначительная деструкция стекловидного тела на обоих глазах, оболочки прилежали.

Заключение. В настоящее время использование интравитреального имплантата «Озурдекс» открывает новые возможности для улучшения качества и оптимизации результатов лечения макулярного отёка при неинфекционных увеитах благодаря способности препарата блокировать иммунопатологические реакции, инициирующие аутоиммунные механизмы развития и прогрессирования макулярного отёка. Однако для оценки стабильности и длительности клинического эффекта препарата «Озурдекс» при интравитреальном применении необходим более длительный период наблюдения.